PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KECAMATAN PRAYA TENGAH

DESA BERAIM
SURAT KETERANGAN IZIN KELUARGA
Nomor Pem: / 562 / BRM / 2022
Yang bertanda tangan/Cap jempol dibawah ini :
Nama : WADANI HASTUTI
Nik : 5202030108890002
Tempat Tgl. Lahir : Subhanala, 01-08-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jorong Desa Beraim Kecamatan Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah.
Saya selaku Istri dari :
Nama : LALU ALWAN WIJAYA
Nik : 5202100303880003
Tempat Tgl. Lahir : Jorong, 03-03-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jorong Desa Beraim Kecamatan Praya Tengah
Kabupaten Lombok Tengah.
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan dan secara sadar serta
ikhlas memberikan izin kepada Suami saya tersebut diatas untuk bekerja di Luar
Negeri ..………………

Demikian surat izin keluarga ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
benar serta berani angkat sumpah bila diperlukan
Beraim, 15 Oktober 2022
Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

Materai
10000

WADANI HASTUTI

LALU ALWAN WIJAYA

Mengetahui :
Kepala Desa Beraim

LALU JANUARSA ATMAJA, S.H