PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN LABUHAN MARINGGAI

DESA MUARA GADING MAS

SURAT KETERANGAN IJIN ORANG TUA/WALI

Nomor: 503/010/07.02.2002/2024

Yang bertanda tangan dibawah kepala Desa Muara Gading Mas kecamatan Labuhan Maringgal Kabupaten
Lampung Timar menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SAMSUDIN
NIK : 1805271008720008
Tempat Tgl Lahir : Seputih Raman
Jenis Kelamin : :Laki-laki
Agama : Isalam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Status Perkawinan : Kawin Belum Tercatat
Alamat : Dusun VI Kelahang Rt/Rw 001/003 Desa Labuhan Maringgai
Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Muara Gading Mas Orang Tua/Wali dari :
Nama : IRA NURIA ZAHRA
NIK : 1805276611030001
Tempat Tgl Lahir : B Mandiri, 26-11-2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dsn. IV Kuala Barat I Rt, 012/006 Desa Muara Gading Mas
Kecamatan Labuhan Maringgai Kabupaten Lampung Timur

Dengan serta catatan data yang ada pada kami bahwa nama tersebut diatas berniat dan akan bekerja ke Luar
Negeri dengan Negara tujuan Taiwan, Sesuai dengan kontrak kerja yang disepakati.
Demikian Surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa раksaan dari siapapun dan dalam keadaan sadar serta
sehat lahir batin dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Gading Mas, 25 Maret 2024

Yang menerima izin/calon tenaga kerja Yang memberi izin/Orang Tua/Wali

IRA NURIA ZAHRA SAMSUDIN

Mengetahui
Kepala Desa Muara Gading Mas

WAHYONO