PEMERINTAHAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN RUMBIA
KAMPUNG TELUK DALEM ILIR
Alamat: Jln. Kampung Teluk Dalem Ilir Kec. Rumbia Kode Pos 34157

SURAT IZIN SUAMI

Nomor : / / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini,:

Nama : MISNI
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 27-05-1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun VI RT.016 RW. 006 Teluk Dalem Ilir
Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah

Adalah Suami dari :

Nama : FATMAWATI
Tempat Tanggal Lahir : Lampung Tengah, 17-07-1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun VI RT.016 RW. 006 Teluk Dalem Ilir
Kec. Rumbia Kab. Lampung Tengah

Memberikan izin kepada Istrinya untuk berkerja sebagai Tenaga Kerja Wanita (TKW) di
Negara Taiwan.
Demikian Surat Izin Suami ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagai mestinya dan dimana perlu

Teluk Dalem Ilir, 12 Januari 2018

Suami

Mengetahui
Kepala Kampung Teluk Dalem Ilir MISNI

BARLIAN