PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN MELINTING
DESA WANA
JL. Pengiran Iro Kesumo Desa Wana Kec. Melinting Kab. Lampung Timur Prov. Lampung

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 18071717.2001/009/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Wana Kecamatan Melinting Kabupaten
Lampung Timur.

MENERANGKAN BAHWA :
 Nama / NIK : KIKI ANGGRAINI / 1807175807810001
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat/Tanggal Lahir : Wana, 18-07-1981
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Kawin/Belum Kawin : Kawin
 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
 Alamat : Dsn. XIII Rt. 001 Rw. 013 Desa Wana
Kec. Melinting Kab. Lampung Timur
Diterangkan Bahwa Nama Tersebut Diatas Adalah Benar Penduduk Kami Warga Desa Wana
Kecamatan Melinting Kabupaten Lampung Timur, Yang Dalam Kesehariannya Berkelakuan
Baik Dan Beradat Istiadat Baik. Surat Keterangan Ini Dibuat Sebagai Pengganti Identitas
Sementara Dikarenakan Belum Mempunyai Identitas Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Demikian Surat Keterangan Domisili Ini Dibuat Dengan Sebenarnya Untuk Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Wana, 22 Mei 2023