Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 474.1/012/17-2001/2023

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini, Menerangkan Bahwa :


Pada :
Hari / Jam : KAMIS / 05.00 WIB
Tanggal : 4/2/2016
Di : Wana

Telah Lahir Seorang Anak Laki-Laki / Perempuan *)


Yang Bernama : SAMSIAH FEBRIANI

Ibu : ANISAH
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Istri dari : SAMRI. S
Umur : 49 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun X RT.001 RW. 010 Desa Wana
Kec. Melinting Kab. Lampung Timur

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Wana, 03 Juni 2023


A. n Kepala Desa Wana
Sekdes

MANSUR
NIP. 19690516 200906 1 004

Anda mungkin juga menyukai