PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN MELINTING
DESA WANA
Alamat : Jl. Pn. Iro Kesumo No. 02 Kode Pos (34199)

SURAT KETERANGAN STATUS

Nomor : 140/24/17-2001/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa :

 Desa / Kelurahan : Wana
 Kecamatan : Melinting
 Kabupaten : Lampung Timur
Dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : SERLI DESRIAN
 Binti : Rusli
 NIK : 1807176512900001

 TTL/Umur : Wana, 25-12-1990
 Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 Alamat : Dusun II RT.01 RW.02 Desa Wana Kec.
Melinting Kab. Lampung Timur
Adalah benar-benar warga kami Dusun II RT.01 RW.02 Desa Wana Kec. Melinting Kab.
Lampung Timur. Nama tersebut diatas berdasarkan Keterangan Orang Tuanya Berstatus Belum
Kawin / Belum Menikah.

Demikian Surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wana, 03 Juni 2023

Tanda Tangan Kepala Desa Wana
Pemegang Surat

SERLI DESRIAN Hi. MUHSININ AN, S.E