PEMERINTAH KABUPATEN OGAN

ILIR
KECAMATAN TANJUNG RAJA
DESA BELANTI
Jalan Praka Zainiri Rt 01 Dusun I Desa Belanti kode pos 30661

SURAT KETERANGAN TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI PESERTA

ANSURANSI
KESEHATAN ATAU LAINYAT
No : 202/SK /D.BLT/XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Belanti Kecamatan

Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatra Selatan
Menerangkan bahwa

Nama Lengkap : RUSNAH

NIK : 1610035709570001
Tepat / tangal lahir : TANJUNG RAJA,17-09-1957
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rt 02 Dusun I Desa
Belanti
Kec Tanjung Raja Kab Ogan Ilir

Penduduk tersebut diatas memang benar Bertempat tinggal dan

Berdomisili di : Rt 02 dusun I (Satu) Desa. BELANTI,Kecamatan
TANJUNG RAJA,Kabupaten. Ogan Ilir, dan Belum Pernah terdaftar
JAMKESMAS ataupun ASURANSI KESEHATAN Lainnya.

Demikianlah surat keterangn ini di kami buat untuk di pergunakan

sebagai mana mestinya.

Belanti, 06
Desember 2019
Kepala Desa
BELANTI
IRWANI