PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN TANJUNG RAJA

DESA TANJUNG RAJA SELATAN
Jalan Lintas Timur Dusun 1 RT 001 Tanjung Raja Selatan, Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Kode Pos 30663
Email : Tanjungrajaselatan22@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor:577/SKK/D.S.TRASEL/XII/2022

Yang  bertanda tangan  di  bawah  ini  :

Nama                              : MAYA SRIHARTATI
Jabatan                           :  KEPALA DESA TANJUNG RAJA SELATAN

dengan  ini  menerangkan bahwa  :

Nama  Lengkap Anak    : FITRIANI
Anak Ke                        : 2 (Kedua)
Jenis Kelamin              : Perempuan
Dilahirkan di                : Sukananti,
Alamat Anak                 : Dusun IV RT 008 Desa Tanjung Raja Selatan
  Kab.Ogan Ilir, Sumatera Selatan
Penolong Kelahiran        : Bidan/  Dokter/ Dukun
Alamat Bidan Penolong   : Dusun IV RT 008 Desa Tanjung Raja Selatan
  Kab.Ogan Ilir, Sumatera Selatan
IBU
NIK                                    : 1607104302700003
Nama                                 : NURHASIMA
Tempat/Tanggal Lahir         : Sungai Pinang, 03 Februari 1970
Alamat                               : Dusun IV RT 008 Desa Tanjung Raja Selatan
  Kab.Ogan Ilir, Sumatera Selatan
 
AYAH
NIK                                    : 1607102701590002
Nama                                 : TAUFIK
Tempat/Tanggal Lahir        : Palembang, 27 Januari 1959
Alamat                               : Dusun IV RT 008 Desa Tanjung Raja Selatan
   Kab.Ogan Ilir, Sumatera Selatan

Surat   keterangan   ini   dipergunakan    untuk   “Persyaratan    Pembuatan    Akta 

Kelahiran”.
  Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, 15 Desember 2022

Kepala Desa Tanjung Raja Selatan

MAYA SRIHARTATI