PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DESA BELANTI
KECAMATAN TANJUNG RAJA
Alamat : jalan Praka Zainuri no 09 rt 01 kec tanjung raja kab ogan ilir kode pos 30661
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

NOMOR: .... / KD – BLT/ /2017

Yang bertanda tangan di bawa ini Kepala Desa Belanti Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Ogan
Ilir, Dengan ini menerangkan :

Nama Lengkap :

Tepat / tangal lahir :

Jenis Kelamin :

Bangsa / Agama :

Pekerjaan :

Nik :

Alamat :Rt Dusun Desa Belanti

Kec Tanjung Raja Kab Ogan Ilir

Bahwa nama tersebut di atas benar penduduk/ warga Desa Belanti Kecamatan Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir.

Berdasarkan data data yang ada di Kantor Kepala Desa Belanti bahwa, nama tersebut di atas :

1. BERKELAKUAN BAIK
2. TIDAK SEDANG TERLIBAT URUSAN PIDANA

Surat ini dikeluarkan untuk keperluan:

PERSYARATAN UNTUK MELAMAR KERJA

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan sebagai
mana mestinya.

Belanti 10 januar 2017

Kepala Desa Delanti

IRWANI