PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

KECAMATAN PAYARAMAN
DESA TEBEDAK I
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 042 /KD-TBD.I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tebedak I Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir
:

Nama : ZUHRIYADI
Jabatan : Kepala Desa Tebedak I

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSMAILLAH
NIK : 1610165006900003
No KK : 1610162801130001
Tempat, Tanggal Lahir : Tebedak, 10-06-1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun II RT 04 Desa Tebedak I .Kecamatan Payaraman.
Kabupaten Ogan Ilir

Berdasarkan data dan sepanjang pengetahuan kami bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang
benar berdomisili di Desa Tebedak I kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir dan berasal dari
keluarga yang TIDAK MAMPU / MISKIN.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
keperluannya.

Tebedak I, 15 Februari 2023

Kepala Desa Tebedak I,

ZUHRIYADI
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
KECAMATAN PAYARAMAN
DESA TEBEDAK I
SURAT KETERANGAN TIDAK /BELUM MEMILIKI BPJS
Nomor : 043 /KD-TBD.I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tebedak I Kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir:

Nama : ZUHRIYADI
Jabatan : Kepala Desa Tebedak I

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RUSMAILLAH
NIK : 1610165006900003
No KK : 1610162801130001
Tempat, Tanggal Lahir : Tebedak, 10-06-1990
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun II RT 04 Desa Tebedak I .Kecamatan Payaraman.
Kabupaten Ogan Ilir

Berdasarkan data dan sepanjang pengetahuan kami bahwa orang yang namanya tersebut diatas memang
benar berdomisili di Desa Tebedak I kecamatan Payaraman Kabupaten Ogan Ilir dan tidak / belum
memiliki kartu BPJS dan jaminan kesehatan lainnya.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
keperluannya.

Tebedak I, 15 Februari 2023

Kepala Desa Tebedak I,

ZUHRIYADI