Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 004 Desa Bagendang Hilir Kecamatan Mentaya Hilir
Utara Kabupaten Kotawaringin Timur dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Orang dengan identitas yang telah disebutkan di atas benar-benar penduduk asli RT 004 RW 001
Desa Bagenndang Hilir Kecamatan Mentaya Hilir Utara Kabupaten Kotawaringin Timur
Berdasarkan keadaan serta fakta yang ada, benar bahwa orang yang bersangkutan termasuk dalam
golongan keluarga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.
………..
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
KECAMATAN ANTANG KALANG
DESA TUMBANG HEJAN
Alamat : Jln.Desa Tumbang Hejan RT.001 RW.001 Kode Pos 74356
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Tumbang Hejan Kecamatan Antang Kalang
Kabupaten Kotawaringin Timur dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : TRIYANDI
NIK : 6202100711020002
Tempat/Tanggal Lahir : Tumbang Hejan, 7 November 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat Lengkap : Jl. Desa Tumbang Hejan RT 001 RW 001
Kecamatan Antang Kalang Kabupaten Kotawaringin Timur
Orang dengan identitas yang telah disebutkan di atas benar-benar penduduk asli Desa Tumbang
Hejan Kecamatan Antang Kalang Kabupaten Kotawaringin Timur Berdasarkan keadaan serta
fakta yang ada, benar bahwa orang yang bersangkutan termasuk dalam golongan keluarga tidak
mampu.
Demikian surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.
SAMBUT