PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN ANYAR
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Jl. Anyar-Jaha Km.1.5 Kp.Waringin Indah Desa Mekarsari Anyar Serang 42466

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 497 / Ds-226.a / II / 2023

Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Anyar Kabupaten Serang menerangkan bahwa :

I. Data Dari KTP
Nama : LOLITA APRIANDINI
Tempat/Tgl Lahir : Bangka, 22-04-1991
NIK : 3604306204910001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciokong RT/RW 004/004 Desa Mekarsari
Kec. Anyar Kab. Serang
II. Data Di Buku Nikah
Nama : LOLITA APRIANDINI
Tempat/Tgl Lahir : Sungai Liat, 22-04-1991
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Ciokong RT/RW 004/004 Desa Mekarsari
Kec. Anyar Kab. Serang
Nama tersebut di atas adalah warga Desa Mekarsari Kecamatan Anyar-Serang
dan menurut catatan administrasi data tersebut diatas benar masih Orang yang
sama, dan yang sebenarnya adalah data yang tercantum pada KTP.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mekarsari, 20 Februari 2023

An. Kepala Desa Mekarsari
Sekretaris Desa

DESA MEKARSARI

M. CHOLID, MA. IID

NIP. 19820602 201001 1005