SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini adalah ahli waris dari Almarhum KHAIRUDIN
yang telah meninggal dunia pada tanggal 18 Mei 2023. Bertempat tinggal terakhir di Dusun Sei Rumbia, RT
010 RW 004 Kepenghuluan Bangko Permata Kecamatan Bangko Pusako. Dengan ini menerangkan
sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah bahwa Almarhum KHAIRUDIN meninggalkan ahli waris sebagai
berikut :
1. Nama Lengkap : YUSNITA
No KTP : 1210185202800003
Tempat Tanggal Lahir : Labuhan Bilik, 12 – 02 – 1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan Dengan Almarhum : ISTRI
Saudara Kandung, dll
Alamat : Dusun Sei Rumbia, RT 010 RW 004
Kepenghuluan Bangko Permata

2. Nama Lengkap : HAFIZA KHAIRANI

No KTP : 1407105110150001
Tempat Tanggal Lahir : Bangko Permata, 11 – 10 – 2015
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Hubungan Dengan Almarhum : Anak Kandung
Saudara Kandung, dll
Alamat : Dusun Sei Rumbia, RT 010 RW 004
Kepenghuluan Bangko Permata

3. Nama Lengkap : A. RAHMAN

No KTP : 1407102410730001
Tempat Tanggal Lahir : Bangko Kanan, 24 – 10 – 1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan Dengan Almarhum : Adik kandung
Saudara Kandung, dll
Alamat : Dusun Sei Rumbia, RT 010 RW 004
Kepenghuluan Bangko Permata
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan akal dan pikiran yang sehat
tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, untuk kepentingan surat keterangan ahli waris.
Bangko permata, 03 Juli 2023
Para Ahli Waris :
1. YUSNITA
2. HAFIZA KHAIRANI
3. A. RAHMAN

Saksi – Saksi :
Keluarga Terdekat
1. NURLAN (………………….)
2. ERMIYANTI (………………….)
Diketahui
Ketua RW 004 Kepenghuluan Bangko Permata Ketua RT 010 Kepenghuluan Bangko
Permata

AMIRUDDIN SUHEDI
Mengetahui
Penghulu Bangko Permata
 PAIMIN
Purn. TNI-AD