Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

KECAMATAN RANTAU BAYUR


DESA SUKARELA
Alamat : Jl. Lintas Sungai Musi KM.18 Kode Pos : 30968

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANSYAH
NIK : 1607110107940132
Tempat/tangga lahir : Banyuasin, 22-08-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Sukarela
Dalam hal ini disebut pihak pertama (I)

Nama : LEKAT WARNATA


NIK : 1607112004840003
Tempat/tangga lahir : Tebing Abang, 20-04-1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Tebing Abang
Dalam hal ini disebut pihak ke dua (II)

Dengan ini pihak pertama (I) memberikan kuasa kepada pihak kedua (II) untuk
mengambil/membuat Surat Keterangan Tidak Pernah Sebagai Terpidana di
Pengadilan Negeri Pangkalan Balai.

Sukarela, 31 Januari 2023


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 10.000,-

LEKAT WARNATA HARIYANSYAH

Mengetahui,
Kepala Desa Sukarela

BURMAWI

Anda mungkin juga menyukai