PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN KUSAN HILIR

DESA PULAU SATU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/48/GL/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pulau Satu Kecamantan Kusan Hilir
Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Sri Yuliana

Tempat Tanggal Lahir : Pagatan, 21 Juli 1974

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Cerai Mati

Agama : Islam

Pekerjaaan : Mengurus rumah tangga

Alamat : Gg. Resbaharti RT. 3 Desa pulau satu

Kecamatan Kusan Hilir

Bahwa yang tersebut namanya diatas adalah benar-benar warga masyarakat Desa Pulau
Satu Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu yang berdomisili di Desa Pulau Satu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sebagaimana mestinya .

Mengetahui, Pulau Satu, 17 Februari 2023

Camat Maginti Kepala Desa Pulau Satu

MARWAN,SE Karniah Umar

Nip. 19641222 198610 1 002