Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dusun Curup, Kecamatan Air Besi,
Kabupaten Bengkulu Utara menerangkan bahwa :
Nama : AMAN
NIK :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Dusun Curup, 06 Februari 1950
Agama : Islam
Telah meninggal dunia :
Hari : Sabtu
Tanggal : 25 Mei 2019
Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama : Sauna
NIK : 1703154107570016
Tempat, Tgl. Lahir : Dusun Curup, 01 Juli 1957
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Dusun Curup,
Kepala Desa Dusun Curup
DARMODI
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JEPON
DESA KEMIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon, Kabupaten
Blora menerangkan bahwa :
Nama : SUTINI
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora