PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KEAMATAN WEWEWA SELATAN

DESA DELO

NO :

Yang bertanda tangan dibaah ini, Keala Desa Delo menerangkan dengn sebenar benarnya :

Nama : Mariana Dada Gole

NIK : 5318056808550003

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 68 Tahun

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Agama : Kristen Protestan

Kewarganegaraan : WNI

Status Perkawinan : Kawin

Adalah benar benar warga desa Delo, Keamatan Wewewa Selatan dan yang bersangkutan Telah
Meninggal Dunia pada hari Rabu, Tanggal 05 Juli 2023 pada pukul 8.00 WITA

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Delo, 05 Juli 2023

Kepala Desa Delo

Paulus Ngongo Bili

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

KECAMATAN WEWEWA SELATAN

DESA DELO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : SKK/ /DL/WS/SBD/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : Paulus Ngongo Bili
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Delo,Wewewa Selatan

Menerangkan dengan sebenanya bahwa :

Nama : Mariana Dada Gole

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Waimangura, 28 Agustus 1965
Umur : 68 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Nama Ayah : Bulu Malo
Nama Ibu : Linda Nono
Alamat sesuai KTP : Pudda

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 05 Juli 2023
Tempat meninggal : Di rumah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Delo, Juli 2023

Mengetahui :

Camat Wewewa Selatan Kepala Desa Delo

Gerson Dua Ate, S.Si Paulus Ngongo Bili

NIP. 197809082003121009
 SURAT KETERANGAN WASIAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Paulus Ngongo Bili
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Delo,Wewewa Selatan

Menyatakan dengan benar bahwa :

Nama : Samuel Ndapa Ngara
Tempat / Tanggal Lahir : Wee Wulla, 02-09-1952
No KTP : 5318050209520002
Hubungan : Suami
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Pudda

Adalah suami sah dari almarhumah yang berhak mendapat warisan berupa gaji
dan seluruh peninggalan almarhumah.
Demikian surat wasiat ini dibuat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar kiranya dipergunakan sebagaimana perlunya

Delo, Juli 2023

Pewaris

Samuel Ndapa Ngara

Mengetahui :

Camat Wewewa Selatan Kepala Desa Delo

Gerson Dua Ate, S.Si Paulus Ngongo Bili

NIP. 197809082003121009