PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA SUWATU
Sekretariat : Balai Desa Suwatu Kabupaten patiKabupaten pati
Email : dssuwatu@gmail.com Kode Pos 59161

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 470/385/12/20223

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Suwatu, Kecamatan Tlogowungu,
Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tgl. Lahir :
Agama :
Telah meninggal dunia :
Hari :
Tanggal :
Bertempat di :
Penyebab kematian :
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri.

Suwatu, 12 Oktober 2023

Kepala Desa Suwatu

JAMARI
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA PATI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Suwatu, Kecamatan Tlogowungu,
Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar-benar ahli waris almarhum

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Hubungan keluarga ybs. dengan almarhun : Istri.

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suwatu, .....................................
Kepala Desa Suwatu

JAMARI