PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN TUGUMULYO
DESA TEGAL REJO
Jl. Masjid Jami' No.01 Email: tegalrejo1605012003@gmail.com Kode Pos: 31662

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/018/TGR/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kasi Pemerintahan Tegal Rejo, Kecamatan
Tugumulyo, Kabupaten Musi Rawas, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Nama : HOTAMAH
2. NIK / No. KTP : 1604174107460040
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat / Tanggal Lahir : Tanda Raja/01 Juli 1946
5. Agama : Islam
6. Alamat/Tempat Tinggal : RT - / RW - Dusun IV Desa Tegal Rejo,
Kecamatan Tugumulyo, Kabupaten Musi
Rawas
Telah meninggal dunia pada:

7. Hari / Tanggal / Jam : Senin, 23 Oktober 2023, 10:26

8. Bertempat di : Rumah
9. Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

10. Nama Lengkap : SUMARDI

11. NIK : 1605011805730002
12. Tanggal Lahir : 18 Mei 1973
13. Pekerjaan : Petani/pekebun
14. Alamat : RT - RW - IV
15. Hubungan dengan yang mati : IBU MERTUA

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tegal Rejo, 23 Oktober 2023

a.n Kepala Desa Tegal Rejo
Sekretaris Desa
u.b
Kasi Pemerintahan

RENDRI DWANTOMI

1605012003 472.12
 Kode. F-2.28

Pemerintah Desa / Kelurahan : Tegal Rejo

Kecamatan : Tugumulyo
Kabupaten / Kota : Musi Rawas

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SUMARDI
NIK : 1605011805730002
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Petani/pekebun
Alamat : RT - RW - IV

Hubungan dengan yang mati : IBU MERTUA

Nama Lengkap : HOTAMAH
NIK : 1604174107460040
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / Umur : Tanda Raja/01 Juli 1946
Agama : Islam
Alamat : RT - / RW - Dusun IV Desa Tegal Rejo, Kecamatan
Tugumulyo, Kabupaten Musi Rawas

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal Kematian : 23 Oktober 2023,
Pukul : 10:26
Bertempat di : Rumah
Penyebab Kematian : Sakit biasa / tua
Bukti Kematian : Surat Keterangan Kematian Nomor : 472.12/018/TGR/X/2023.

Tegal Rejo, 23 Oktober 2023

Pelapor,

SUMARDI

1605012003 472.12
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
TUGUMULYO
DESA TEGAL REJO
Jl. Masjid Jami' No.01 Email: tegalrejo1605012003@gmail.com Kode Pos: 31662

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/018/TGR/X/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENDRI DWANTOMI

Jabatan : Kasi Pemerintahan Tegal Rejo
Alamat Kantor : Jalan Masjid Jami’ Dusun I Desa Tegal Rejo Kecamatan
Tugumulyo Kabupaten Musi Rawas

Pada hari Senin, tanggal 23 Oktober 2023 menerangkan bahwa kematian atas nama
:

1. NIK : 1604174107460040
2. Nama : HOTAMAH
3. Tempat/tanggal lahir : Tanda Raja/01 Juli 1946
4. Tempat Tanggal Kematian : [tempat_mati]
5. Pekerjaan : Petani/pekebun
6. Agama : Islam
7. Alamat : RT - / RW - Dusun IV Desa Tegal Rejo, Kecamatan
Tugumulyo, Kabupaten Musi Rawas

Bahwa benar yang bersangkutan diatas adalah warga Desa Tegal Rejo, Kecamatan
Tugumulyo, Kabupaten Musi Rawas telah meninggal dunia Pada jam 10:26 WIB hari Senin,
tanggal 23 Oktober 2023 telah meninggal dunia di Rumah yang dikarenakan Sakit biasa /
tua dalam umur 77 Tahun tahun.

Surat keterangan kematian ini dibuat sebagai kelengkapan syarat pengurusan bantuan
santunan kematian ke Pemerintah Kabupaten Musi Rawas.

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tegal Rejo

Pada Tanggal : 23 Oktober 2023
Kasi Pemerintahan Tegal Rejo

RENDRI DWANTOMI

1605012003 472.12
 Tegal Rejo, 23 Oktober 2023
Kepada
Yth. Bupati Musi Rawas
Cq. Kepala Dinas Sosial
Musi Rawas
Di -
Muara Beliti
Assalamuaikum Wr.Wb
Dengan ini kami sampaikan semoga Ibu Bupati senantiasa dalam lindungan ALLAH
SWT didalam mengemban tugas dan melaksanakan aktifitas sehari-hari.

Selanjutnya kami mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Musi Rawas untuk
berkenan memberikan santunan kematian kepada kami ahli waris sesuai dengan
terbitnya Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 8 Tahun 2021 tentang Pemberian
Santuan Kematian Bagi Masyarakat Kabupaten Musi Rawas tanggal 26 bulan April
tahun 2021 :

NIK : 1605011805730002
Nama Lengkap : SUMARDI
Tanggal Lahir : 18 Mei 1973
Pekerjaan : Petani/pekebun
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : RT - RW - IV
Hubungan dengan yang mati : IBU MERTUA
Nomor Telp/HP :
Bank/Nama/Rekening : Bank ……. A.n …………. No Rek : …………………..

Adalah ahli waris dari almarhum

NIK : 1604174107460040
Nama Lengkap : HOTAMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir / Umur : Tanda Raja/01 Juli 1946
Tempat Tanggal Meninggal : Rumah
Agama : Islam
Alamat : RT - / RW - Dusun IV Desa Tegal Rejo, Kecamatan
Tugumulyo, Kabupaten Musi Rawas

Yang telah meninggal dunia Pada jam 10:26 WIB hari Senin, tanggal 23 Oktober 2023 telah
meninggal dunia di Rumah yang dikarenakan Sakit biasa / tua dalam umur 77 Tahun
tahun.
Surat Permohonan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengurusan santunan
kematian di Kabupaten Musi Rawas.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya
kami ucapkan terimakasih.
Wassalamuaikumsalam Wr.Wb

Mengetahui, Yang Mengajukan Permohonan

Kasi Pemerintahan Tegal Rejo Ahli Waris

RENDRI DWANTOMI SUMARDI

1605012003 472.12