KELOMPOK TANI TERNAK

“TEGAL ARUM”
DUSUN GEDHEGAN DESA TLOGOJATI KEC. WONOSOBO KAB. WONOSOBO
Sekretariat : Jln. Soepardjo Rustam Dsn. Gedhegan RT 03 RW 01 Desa Tlogojati Kec./Kab. Wonosobo, Cp : 0812277284558

Tlogojati, 1 November 2023

Nomor : 021/P-KT, TA/X/2023 Kepada Yth.:
Lampiran : 1 (satu) ekspl. Bapak Gubernur Jawa Tengah
Perihal : Surat Permohonan Pencairan Dana Cq. Kepala Dinas Peternakan dan
Kesehatan Hewan Provinsi Jawa
Tengah
Di
SEMARANG

Berdasarkan Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023,
bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Hibah Daerah dimaksud
dengan persyaratan sebagaimana terlampir.
Penyaluran dana agar ditransfer ke rekening :
Nama : Kelompok Tani Tegal Arum
Alamat : Jln. Soepardjo Rustam Dsn. Gedhegan RT 03 RW 01 Desa Tlogojati
Kec./Kab. Wonosobo
Bank : Bank Jateng Cabang Wonosobo
Nomor Rekening : 3-023-42986-1
Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ketua Kelompok

PRASETIYO AL SURYADI
 KELOMPOK TANI TERNAK
“TEGAL ARUM”
DUSUN GEDHEGAN DESA TLOGOJATI KEC. WONOSOBO KAB. WONOSOBO
Sekretariat : Jln. Soepardjo Rustam Dsn. Gedhegan RT 03 RW 01 Desa Tlogojati Kec./Kab. Wonosobo, Cp : 0812277284558

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Volume
(Rp) (Rp)
1 Pembangunan Kandang 1 Paket 50.000.000 50.000.000

2 Pakan Ternak Sapi 1 Paket 10.000.000 10.000.000

3 Sapi 7 Ekor 20.000.000 140.000.000

TOTAL 200.000.000

Mengetahui, Ketua Kelompok Tani Ternak

Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Tegal Arum
Wonosobo

Ir. DWIYAMA SATYANI BUDYAYU, M.Si PRASETYIYO AL SURYADI

NIP. 196701021994031010
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

== Dua Ratus Juta Rupiah ==

Hibah Keuangan kepada Kelompok Tani Ternak Tegal Arum
Desa Tlogojati, Kecamatan Wonosobo Kabupaten Wonosobo Untuk Kegiatan
Badan/Lembaga/Organisasi Bidang Perekonomian Tahun Anggaran 2023
…………….…, …………... 2023
Ketua Kelompok Tani Ternak
Tegal Arum
200.000.000,-

PRASETIYO AL SURYADI
 KELOMPOK TANI TERNAK
“TEGAL ARUM”
DUSUN GEDHEGAN DESA TLOGOJATI KEC. WONOSOBO KAB. WONOSOBO
Sekretariat : Jln. Soepardjo Rustam Dsn. Gedhegan RT 03 RW 01 Desa Tlogojati Kec./Kab. Wonosobo, Cp : 0812277284558

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PRASETIYO AL SURYADI
Jabatan : Ketua “ Kelompok Tani Ternak“
Nama Kelompok : Tegal Arum
Alamat Kelompok : Jln. Soepardjo Rustam Dsn. Gedhegan RT 03 RW 01 Desa
Tlogojati Kec./Kab. Wonosobo
Nomor Telp/HP : 081227284558
Dalam rangka pelaksanaan hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah Nomor
524.3/………. dan Nomor ………………..….… tanggal ................... bulan November Tahun
Dua ribu dua puluh tiga menyatakan bahwa saya:
a. akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan hibah;
c. melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah;
d. tidak secara berturut-turut menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa
Tengah, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas Hibah
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Tlogojati, 1 November 2023

KETUA
“Kelompok Tani Ternak”
Tegal Arum

PRASETIYO AL SURYADI
 KELOMPOK TANI TERNAK
“TEGAL ARUM”
DUSUN GEDHEGAN DESA TLOGOJATI KEC. WONOSOBO KAB. WONOSOBO
Sekretariat : Jln. Soepardjo Rustam Dsn. Gedhegan RT 03 RW 01 Desa Tlogojati Kec./Kab. Wonosobo, Cp : 0812277284558

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA HIBAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : PRASETIYO AL SURYADI
Jabatan : Ketua “ Kelompok Tani Ternak“
Nama Kelompok : Tegal Arum
Alamat Kelompok : Jln. Soepardjo Rustam Dsn. Gedhegan RT 03 RW 01 Desa
Tlogojati Kec./Kab. Wonosobo
Nomor Telp/HP : 081227284558

menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana hibah yang bersumber dari APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2023 sesuai Naskah Perjanjian Hibah antara
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dengan Kelompok……………. Nomor
524.3/………. dan Nomor………………….…… tanggal ...... November 2023 tentang
Hibah Dukungan Pendanaan Kegiatan.
2. Sanggup membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah dan apabila
saya tidak membuat dan menyampaikan laporan penggunaan dana hibah, maka saya
bersedia menanggung segala risiko hukum dan akibat hukum.
3. Sanggup menyimpan bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana hibah sesuai
ketentuan yang berlaku pada lembaga/organisasi penerima hibah untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tlogojati, 1 November 2023

KETUA
“Kelompok Tani Ternak”
Tegal Arum

PRASETIYO AL SURYADI