PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

KECAMATAN MUARA KELINGI

DESA BELITI JAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 140 / /SKK/BJ/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMITO
Jabatan : Kepala Desa Beliti Jaya
Alamat Kantor : Desa Beliti Jaya, Kec. Muara Kelingi, Kab. Musi Rawas
Pada hari ini tanggal Tiga puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga (30 Maret
2023), Menerangkan kematian atas :
Nama : SULASTRI
NIK : 1605-0356-0772-0002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl Lahir : Malang, 16 Juli 1972
Tempat & Tgl Kematian : Beliti Jaya, 13 November 2021
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Dusun IV, Desa Beliti Jaya, Kec. Muara Kelingi
Kab. Musi Rawas
Bahwa Benar yang bersangkutan diatas adalah warga desa Beliti Jaya Kecamatan Muara
Kelingi, Kabupaten Musi Rawas, Telah Meninggal Dunia pada pukul/jam 22:00 Wib, Hari
Senin, Tanggal Tiga Belas Bulan November Tahun 2021 (13 / 11 / 2021), Meninggal Dunia di
rumah kediaman, dan penyebab kematian Dikarenakan Sakit, dan nama warga tersebut
meninggal pada umur 51 (Lima Puluh Satu) Tahun.

Surat Keterangan kematian ini dibuat sebagai kelengkapan dalam pengurusan Kartu Keluarga
Baru Pada Dinas Catatan Sipil (DUKCAPIL) Kabupaten Musi Rawas.

Demikian Surat keterangan Kematian ini dibuat dengan sebernarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mesatinya.

Dikeluarkan di : Beliti Jaya

Pada Tanggal : 30 Maret 2023
Kepala Desa Beliti Jaya

SUMITO
.