PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN LEMPUING
DESA TUGUMULYO
Alamat :Jl.LintasTimur KM.137 Tugumulyo, Kec. Lempuing Kabupaten OKI.Pos 30657

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /TM-Lemp/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tugumulyo, Kecamatan Lempuing,
Kabupaten Ogan Komering Ilir, Provinsi Sumatera Selatan menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:

Nama Lengkap : LASIYEM

NIK : 3311074507510001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat & Tgl. Lahir : Sukoharjo, 05-07-1951
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Kawin
Alamat KTP : Desa Kemasan, Kec. Polokarto Kab. Sikoharjo, Prov. Jawa
Tengah.

Benar nama tersebut Berdomisili di Desa Tugumulyo, Kec. Lempuing, Kab. Ogan Komering
Ilir, Propinsi Sumatera Selatan, dan Yang bersangkutan dinyatakan Meninggal Dunia
berdasarkan Surat Keterangan Kematian dari RS. AK. GANI Palembang No:
SKM/046/II/2023. Berdasarkan permohonan keluarga, Jenazah tersebut akan
dimakamkan berdasarkan alamat sesuai dengan Identitas KTP, dengan demikian pihak
keluarga mengajukan izin mengantar Jenazah dengan tujuan sebagai berikut:
Desa/Kelurahan : Kemasan
Kecamatan : Polokarto
Kabupaten : Sukoharjo
Provinsi : Jawa Tengah
Keperluan : Mengantar Jenazah
Ikut Bepergian : 3 orang

Demikian surat Keterangan ini kami dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tugumulyo, 18 Februari 2023

Kepala Desa Tugumulyo

SUGIANTO