PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN JELBUK
DESA SUKOWIRYO
Alamat : Jl. Kamboja No 02 Telp.085101410108 / 085236354008 Kode Pos 68192

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

Nomor: 470/ /35.09.25.2005/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Sukowiryo, Kecamatan Jelbuk,
Kabupaten Jember menerangkan bahwa :

NIK : 3509254201550003
Nama : TIJA
Tempat/Tgl lahir : Jember, 02-01-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Sudung Barat RT 004 RW 007 Desa Sukowiryo
Kecamatan Jelbuk, Kabupaten Jember.
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam

Orang tersebut di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Sukowiryo, Kecamatan Jelbuk,
Kabupaten Jember.
Terdapat perbedaan Nama antara KK/KTP dengan Buku Nikah (Kutipan Akta Nikah no.
469/33/IX/1980 sebagai berikut:
No KTP BUKU NIKAH Keterangan

1 TIJA B. EPPA AL TIJA

Kedua data tersebut di atas adalah benar-benar data satu (1) orang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi pihak yang
berkepentingan mohon untuk dijadikan periksa.

Sukowiryo, 17 Juli 2023

Pemohon Kepala Desa Sukowiryo

SATONA SUKARNO