Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Reg. No. : /35.09.05.2008/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tegalwangi, Kecamatan


Umbulsari, Kabupaten Jember. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama (KK) : SITI ASIAH


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tgl. Lahir : Jember, 02-04-1983
NIK : 3509054204830006
Kewarganegaraan : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : MRT
Alamat : Dusun Krangkongan RT. 002 RW. 014 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari, Kabupaten Jember.
Adalah benar – benar penduduk dan berdomisili di Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember.
Adapun orang tersebut belum memiliki E-KTP.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Tegalwangi, 16 Januari 2023


Reg. : / /35.09.05/2019 Kepala Desa Tegalwangi
atat/diregister
dDDD
Camat Umbulsari

FIRAZ CHALID, S.H. ANDI BUDI WIBOWO

Anda mungkin juga menyukai