PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

REHAB MASJID
TAHUN ANGGARAN : 2021

MASJID AL HIDAYAH JATISONGO

DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI

KABUPATEN JEMBER JAWA TIMUR
TELEPON .081334541466 / 08124977725

1
 MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

Kepada Yth :
IBU GUBERNUR JAWA TIMUR
DI-
SURABAYA

SURAT PENGANTAR
Nomor. 001/ALJ/I/2021

ISI SURAT
PERMOHONAN BANTUAN DANA APBD PROVINSI JAWA TIMUR
UNTUK REHABMASJID AL HIDAYAH JATISONGO
TAHUN ANGGARAN 2021

JUMLAH SURAT
1 (satu) Berkas

KETERANGAN
Dikirim untuk di ketahui semoga dikabulkan
Terima Kasih

Jember, 30 Januari 2021

MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
Ketua

HISYAM ZAINI, S.Pd. M.Si.

2
 MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

Nomor : 001/ALJ/I/2021
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal :PERMOHONAN BANTUAN

Kepada Yth :
IBU GUBERNUR JAWA TIMUR
DI-
SURABAYA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan salam dan Do’a semoga Ibu senantiasa dalam lindungan Allah SWT Amin,
sejalan dengan maksud tersebut, kami sampaikan surat permohonan kepada Ibu Gubernur Provinsi
Jawa Timur untuk berkenan memberikan bantuan dana untuk rehab Masjid Al Hidayah yang
beralamat di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari Kabupaten
Jember.
Adapun dana yang dibutuhkan dalam proposal sebagaimana terlampir ;
Insya Allah kami yakin Ibu Gubernur akan mempertimbangkan permohonan ini dan dapatnya
dikabulkan,
Demikian permohonan kami, atas berkenannya disampaikan terimakasih.
Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Jember, 30 Januari 2021

Mengetahui, MASJID AL HIDAYAH JATISONGO

KEPALA DESA TEGALWANGI Ketua

ANDI BUDI WIBOWO HISYAM ZAINI, S.Pd. M.Si

3
 PROPOSAL
REHAB MASJID

I. PENDAHULUAN

Ditengah sulitnya ekonomi yang berkepanjangan, memberikan perubahan pada sendi-

sendi tatanan kehidupan masyarakat. Kesulitan masyarakat meningkatkan taraf hidupnya,
sehingga timbul keengganan untuk memberikan sumbangsih dan partisipasi pada kegiatan
keagamaan, hal ini sangat terbukti pada kehidupan masyarakat pedesaan atau pingiran kota.

Fenomena inilah yang berdampak pada terhambatnya kegiatan-kegiatan keagamaan,

seperti di Masjid Al Hidayah yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, banyaknya rencana kegiatan yang tidak dapat
terlaksana akibat dari sulitnya pemasukan dana dari warga sekitar Masjid, sementara bantuan
atau subsidi dari pemerintah yang diharapkan belum bisa menyentuh sepenuhnya, apalagi
terhadap lembaga berbentuk Masjid atau Musholla yang sangat membutuhkan biaya dalam
rangka meningkatkan ukhuwah dan syi’ar islam yang berkualitas dalam hal pendidikan agama agar
dapat siap terjun di masyarakat.

II. LATAR BELAKANG

Komitmen Pemerintah Propinsi Jawa Timur untuk meningkatkan kualitas pendidikan

ukhuwah dan syi’ar islam khususnya di kalangan takmir masjid dengan target maksimal
merupakan suatu kebijakan yang sangat proporsional, mengingat sarana atau tempat-tempat
ibadah yang kurang memadai maka ini menjadi salah satu faktor akan kelangsungan pendidikan
keagamaan yang berkualitas dan efektif.

Masjid Al Hidayah Jatisongo sebagai salah satu tempat ibadah dan pendidikan
keagamaan yang berupaya pro aktif dalam membantu Pemerintah dalam aktualisasi program,
dengan memberikan motifasi kepada masyarakat untuk sadar akan pentingnya pendidikan
keagamaan dengan tidak mengurangi pendidikan moral dan atau akhlaq serta tafaqquh fiddin
atau pengembangan pengetahuan agama dalam rangka memberikan proteksi diri dari
perkembangan zaman yang mana moral atau akhlaq mulai ada indikasi terdegradasi.

Dengan meningkatnya kepercayaan masyarakat dalam pendidikan moral maka kami

harus berbenah diri dengan menyediakan sarana atau tempat-tempat ibadah seperti masjid untuk
kelangsungan kegiatan, mulai dari sarana atau ruangan sampai dengan sarana prasarana yang
lain, dalam hal ini kami masih terbentur dengan adanya dana.

Sarana dan prasarana masjid atau tempat-tempat ibadahmerupakan salah satu sarana
yang sangat menunjang dan menbantu proses kegiatan pendidikan moral dan syiar-syiar agama
islam dengan memiliki persyaratan-persyaratan antara lain yaitu keindahan, kebersihan dan
keamanan, dengan dipenuhinya hal tersebut, maka para pengurus dan warga dapat

4
 melaksanakan kegiatan keagamaan dengan hieginis, sehat, tenang, tertib, aman dan nyaman
serta damai.

Oleh karena itu apabila ditinjau dari aspek tersebut diatas, sarana prasana di masjid
sebagai tempat kegiatan keagamaan sekarang sangat perlu diadakan rehabilitasi dan perbaikan
seiring dengan kondisi fisik saat ini, karena selama beberapa tahun ini belum pernah diadakan
rehabilitasi dan perbaikan.

Terkait dengan hal tersebut, pengurus Masjid Al Hidayah Jatisongo bersama warga
sekitar berkomitmen untuk mengadakan rehabilitasi sarana prasarana, maka dari itu para
pengurus Masjid Al Hidayah sangat berharap kepada pihak Pemerintah Provinsi Jawa Timur agar
berkenan memberikan bantuan dana untuk rehabilitasi Masjid atau tempat kegiatan-kegiatan
keagamaan seperti Peringatan Hari Besar Islam, mengingat dana sangat terbatas, sedangkan
para warga sekitar kurang dapat diharapkan bantuannya atas dasar situasi dan kondisi status
ekonominya.

Perlu kami sampaikan bahwa sebagian besar status ekonomi para warga di sekitar
Masjid Al Hidayah Jatisongo adalah tingkat ekonomi menengah ke bawah dengan status
pekerjaan sebagian besar buruh tani atau buruh kebun serta dagang, dengan kondisi inilah maka
menjadikan factor ketidakmampuan para warga untuk ikut serta menyumbang dalam kegiatan
rehabilitasi Masjid Al Hidayah Jatisongo .

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Untuk meningkatkan mutu syi’ar islam dan kegiatan-kegiatan keagamaan lainnya di

Masjid Al Hidayah Jatisongo . secara optimal masih banyak persyaratan yang harus dipenuhi
misalnya tersedianya tempat kegiatan-kegiatan keagamaan yang cukup memadai, maka maksud
dan tujuan pengajuan permohonan bantuan dana untuk kegiatan rehab Masjid Al Hidayah
Jatisongoo adalah sebagai berikut :

1. Penyediaan tempat atau ruang yang kondusif untuk membentuk pribadi yang bersih dan
sehat.

2. Terwujudnya kesadaran para warga untuk terus melakukan tindakan preventif dari segala
jenis wabah.

3. Untuk memberikan tempat atau ruang kegiatan-kegiatan yang lengkap.

4. Mencetak generasi yang siap pakai kreatif , inovatif, produktif berlandaskan akhlaqul
karimah.

III. SASARAN

Agar tercapainya kegiatan-kegiatan keagamaan dan syi’ar2 islam yang lebih optimal, yaitu
sebagai pusat pendidikan keagamaan yang berkwalitas.

5
IV. BENTUK KEGIATAN

Dalam hal ini adalah permohonan bantuan dana untuk rehabilitasi Masjid Al Hidayah
Jatisongo yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan
Umbulsari Kabupaten Jember.

V. JADWAL KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan rebilitasi Al Hidayah Jatisongo yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt

001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember yaitu pada tahun
2021

VI. SUMBER DANA

Pelaksanaan rehabilitasi MasjidAl Hidayah Jatisongo yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt

001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember bantuan dana
berasal dari :

1) Sumbangan donatur

2) Sumbangan warga sekitar dan masyarakat

3) Sumber lain yang tidak mengikat

VII. RINCIAN ANGGARAN

Terlampir ------------------------------------

VIII. PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana untuk rehabilitasi Masjid Al Hidayah

Jatisongo yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan
Umbulsari Kabupaten Jember ini di buat,

Semoga Allah SWT senantiasa selalu melimpahkan Rahmat dan Hidayah-NYA, sehingga apa
yang kami usulkandapat terlaksana dengan baik, oleh karena itu kami mohon doanya
semoga dikabulkan. Amin...........

Jember, 30 Januari 2021

MASJID AL HIDAYAH JATISONGO

Ketua

6
 HISYAM ZAINI, S.Pd. M.Si

MASJID AL HIDAYAH JATISONGO

DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

SURAT PERNYATAAN
PADA TAHUN 2015-2021 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HISYAM ZAINI, S.Pd.,M.Si
Alamat : Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
Jabatan : Ketua
Dengan ini menyatakan bahwa pada tahun anggaran 2015-2021 Masjid Al Hidayah
Jatisongo yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember tidak menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur maupun
Kabupaten Jember baik melalui Biro Administrasi Kemasyarakatan maupun dari SKPD Provinsi
Jawa Timur yang lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 30 Januari 2021

Masjid Al Hidayah Jatisongo
Ketua

HISYAM ZAINI, S.Pd. M.Si

7
 MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
SECARA TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HISYAM ZAINI, S.PD.,M.Si.

Alamat : Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
Jabatan : Ketua

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama pengurus Masjid
Al Hidayah Jatisongo yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan
Umbulsari Kabupaten Jember tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa
Timur baik melalui Biro Administrasi Kemasyarakatan maupun dari SKPD Provinsi Jawa Timur
yang lain secara terus menerus selama 3 (tiga) tahun berturut-turut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 30 Januari 2021

Masjid Al Hidayah Jatisongo
Ketua

HISYAM ZAINI, S.Pd. M.Si

8
 MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HISYAM ZAINI, S.PD.,M.Si.
Alamat : Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
Jabatan : Ketua
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya atas nama pengurus
Masjid Al Hidayah Jatisongo yang beralamat di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember MELAKSANAKAN KEGIATAN dan atau sanggup
melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal serta sanggup melaporkan pertanggung
jawaban administrasi penggunaan bantuan dana yang diterima dari Pemerintah Provinsi Jawa
Timur.
Apabila saya tidak melaksanakan kegiatan sesuai prosedur yang berlaku tentang
pelaksanaan bantuan dana hibah ini, maka saya siap dituntut sesuai dengan hokum dan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 30 Januari 2021

Masjid Al Hidayah Jatisongo
Ketua

HISYAM ZAINI, S.Pd. M.Si

9
 MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

SUSUNAN PENGURUS

Pelindung : Kepala Desa Tegalwangi

Ketua : Hisyam Zaini ,S.Pd.M.Si.
Sekretaris : Junaidi
Bendahara : H. Nurhanif
SEKSI-SEKSI
Sie. Keagamaan 1. Maskur
2. Samsul Hadi
Sie. Dana 1. H.Suradji
2. Abdul Karim
Sie. Bangunan 1. Kastam
2. Suliyanto
3. Sungkono
Humas & Kebersihan 1. Abd Somat

2. Satopin
3. Misnari

Jember, 30 Januari 2021

Mengetahui MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
Kepala Desa Tegalwangi Ketua

ANDI BUDI WIBOWO HISYAM ZAINI, S.Pd.,M.Si.

 PEMERINTAHKABUPATENJEMBER
KECAMATANUMBULSARI
DESA .TEGALWANGI
Alamat Dusun Jatisongo RT 001 RW 003 Desa Tegalwangi 68166

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor. / 35.09.05.2008/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANDI BUDI WIBOWO

Dusun Jatisongo RT 001/ RW 003 Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari
Alamat :
Kabupaten Jember
Jabatan : Kepala Desa Tegalwangi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Masjid Al Hidayah Jatisongo
Alamat : Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten JemberProvinsi Jawa Timur
Ketua : Hisyam Zaini, S.Pd. M.Si.
Alamat : Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur

Benar-benar berdomisili di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan

Umbulsari Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur, Surat keterangan domisili ini dibuat
sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan bantuan dana hibah untuk rehabilitasi Masjid
dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur TA 2021

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikelurkan di : Tegalwangi
Pada Tanggal : 30 Januari 2021
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 PEMERINTAHKABUPATENJEMBER
KECAMATANUMBULSARI
DESA .TEGALWANGI
Alamat Dusun Jatisongo RT 001 RW 003 Desa Tegalwangi

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

Nomor. / 35.09.05.2008/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ANDI BUDI WIBOWO

Dusun Jatisongo RT 001/ RW 003 Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari
Alamat :
Kabupaten Jember
Jabatan : Kepala Desa Tegalwangi
Menerangkan dengan sebenarnya :
Bahwa sesuai dengan Persil Nomor : D/2 ( Tanah pekarangan ). Klas : C. dengan luas tanah :
+772 . M2 yang terletak di Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi Kecamatan
Umbulsari Kabupaten Jember, adalah milik :
Nama : Masjid AL Hidayah Jatisongo
Alamat : Dusun Jatisongo Rt 001 Rw 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten JemberProvinsi Jawa Timur
Dengan batas-batas :
Utara : Tanah Busadin
Timur : Tanah Busadin
Selatan : Jalan Desa
Barat : Jalan Desa
Tanah tersebut telah dihibahkan dan diwakafkan untuk keperluan: Masjid dan Tempat
Pendidikan dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikelurkan di : Tegalwangi
Pada Tanggal : 30 Januari 2021
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

Saksi-saksi

1. H U S E N : TOMAS : ……………………………
2 . SHOLEH : RT 001 : ……………………………
3. SUPARNO : RW 003 : ……………………………

MASJID AL HIDAYAH JATISONGO

 DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

BERITA ACARA

PEMBENTUKAN DAN PENUGASAN PANITIA PEMBANGUNAN

MASJID AL HIDAYAH
DUSUN JATISONGO DESA TEGALWANGI TAHUN 2021

Hari Sabtu Tanggal Dua bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Satu jam 14.00 sampai jam
18.30 WIB telah diadakan pertemuan/musyawarah yang bertempat di Masjid Al Hidayah Jatisongo
dengan hasil musyawarah sebagai berikut:
1. Penyusunan program kerja.
2. Menetapkan nama kelompok dan pengurus sebagai berikut :
Nama : Masjid Al Hidayah Jatisongo
Alamat : Dusun Jatisongo Desa Tegalwangi
Kec. Umbulsari Kabupaten Jember
Nama Ketua : Hisyam Zaini ,S.Pd.M.Si.
Sekretaris : Junaidi
Bendahara : Nurhanif
Anggota :- Abdul Somad
- Wasito
- Kastam
- Suraji

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegalwangi
Pada Tanggal : 02 Maret 2020

Ketua Sekretaris

HISYAM ZAINI ,S.PD.M.SI. JUNAIDI

Mengetahui,
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : Sabtu, 02 Januari 2021

Tempat : Masjid Al Hidayah Jatisongo -Tegalwangi
Jam : 14.00 WIB
Agenda ` : Pembentukan Panitia Masjid Al Hidayah Jatisongo

NO NAMA AL AMAT JAB AT AN T ANDA T ANG AN

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Tegalwangi – Umbulsari – Jember 68166

KEPUTUSAN KEPALA DESA TEGALWANGI

KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER

NOMOR: . . . . . /35.09.05.2008/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN DAN PENUGASAN PANITIA PEMBANGUNAN MASJID

AL HIDAYAH DUSUN JATISONGO DESA TEGALWANGI TAHUN 2021

KEPALA DESA TEGALWANGI,

Menimbang :
a. Bahwa untuk memperlancar Pelaksanaan Pembangunan Masjid Al
Hidayah Dusun Jatisonggo Desa tegalwangi Umbulsari Jember ,
perlu dibentuk Kepanitian Pembangunan tahun 2021.
b. Bahwa saudara-saudara tersebut dalam lampiran surat keputusan ini
di pandang mampu dan cakap untuk diangkat menjadi Panitia
Pembangunan Masjid Al Hidayah Dusun Jatisonggo Desa
tegalwangi Umbulsari Jember
Mengingat :
a. Hasil Keputusan Rapat Koordinasi Ta’mir Masjid, Tokoh
Masyarakat dan Perangkat Pemerintah Desa Tegalwangi pada hari
Sabtu tanggal 02 Januari 2021 di Masjid Al Hidayah Dusun
Jatisongo yang dihadiri oleh seluruh unsur masyarakat di atas.
b. Masukan pendapat, saran dari berbagai tokoh masyarat Dusun
Jatisongo, untuk segera dapat merenovasi Bangunan Masjid Al
Hidayah Jatisongo sebagai satu-satunya masjid yang jamaahnya
semakin tambah banyak.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU : Menetapkan Nama-nama Panitia Pembangunan Masjid Al Hidayah
Dusun Jatisongo secara lengkap tahun 2021 sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini.
KEDUA : Dalam menjalankan tugasnya masing-masing Anggota Panitia dan Seksi-
seksi yang namanya tercantum dalam Kepanitiaan segera untuk membuat
rencana kerja secara tertulis untuk diserahkan kepada Ketua Panitia
Pembangunan.
KETIGA : Dalam menjalankan tugasnya masing-masing seksi bertanggung jawab
kepada Ketua Panitia Pembangunan.
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini Berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tegalwangi
Pada Tanggal : 02 Januari 2021
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
Jalan : Ahmad Yani No. 51 Telp. (0336) 321002
Umbulsari – Jember Kode Pos 68166

LEMBAR PENGESAHAN
Nomor : /35.09.05/2021

Bahwa PANITIA PEMBANGUNAN MASJID AL HIDAYAH Dusun Jatisongo

Desa Tegalwangi Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, telah disetujui dan
disahkan berdaasarkan SK Kepala Desa Nomor : 14/35.09.05.2008/2021 tertanggal 02
Januari 2021 dengan :

Nama : Hisyam Zaini ,S.Pd.M.Si.

Jabatan : Ketua PANITIA PEMBANGUNAN MASJID AL HIDAYAH
Alamat : Dusun JATISONGO Rt.001 Rw. 003 Desa Tegalwangi
Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember.

Umbulsari, 08 Februari 2021

Reg. / /35.09.05/2021
DICATAT/DIREGISTER
Plt. CAMAT UMBULSARI

NURUL MAUSUF, S.Pd., M.Si.

NIP. 19670618 199003 1 010
 PENGURUS
MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
TEGALWANGI – UMBULSARI – JEMBER

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 HISYAM ZAINI Ketua
2 JUNAIDI Sekretaris
3 NURHANIF Bendahara
4 KASTAM Anggota
5 WASITO Anggota
6 ABDUL SOMAD Anggota
7 SURAJI Anggota

Mengetahui,
Kepala Desa Tegalwangi

ANDI BUDI WIBOWO

FOTO COPY PANITIA MASJID AL HDAYAH JATISONGO
FOTO COPY SERTIFIKAT TANAH WAKAF
FOTO MASJID AL – HIDAYAH
 MASJID AL HIDAYAH JATISONGO
DESA TEGALWANGI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER
TELEPON .081334541466

RENCANA ANGGARAN
JUMLAH
NO PEMBANGUNAN
(RUPIAH)
01 Pemasangan Granit Lantai Masjid 98.925.000

02 Pemasangan Paving Halaman Masjid 41.125.000

03 Pembangunan Pagar Masjid 50.817.000
04 Pembangunan Tempat Parkir 10.335.000

JUMLAH 201.202.000

FOTO COPY REKENING BENDAHARA MASJID AL – HIDAYAH

No Rekening : 143-00-1774120-0

Nama : NURHANIF

Alamat : Dusun Jatisongo RT 001 RW 002 Tegalwangi

Bank : MANDIRI

LOKASI PEMBANGUNAN MASJID AL- HIDAYAH

Untuk lampiran………………………..

1. Berita acara pembentukan pengurus

2. Daftar hadir pembentukan pengurus

3. Foto copy surat keputusan dari kepala desa

4. Foto copy pengesahan dari kecamatan

5. Foto copy KTP pengurus

6. Foto bersama pengurus

7. Foto copy Rekening

8. Foto copy ikrar waqaf / sertifikat waqaf

9. Foto masjid