PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN UMBULSARI
DESA TEGALWANGI
Desa Tegalwang i Kec. Umbulsari Kab. Jember 68166

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Reg. No. : /35.09.05.2008/2023

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Tegalwangi Kecamatan

Umbulsari Kabupaten Jember, menerangkan bahwa identitas tersebut di
bawah ini :

Nama : KAMALAH
NIK :-
Tempat, Tanggal Lahir :-
Alamat : Dusun Jatilawang RT 003 RW 007
Desa Tegalwangi Kec. UmbulsariI Kab.
Jember
Terdapat Perbedaan Data nama orang tersebut Sebagai Berikut :
DATA pada KTP & KK
Nama : KAMALAH
NIK : -
Alamat : Dusun Jatilawang RT 003 RW 007
Desa Tegalwangi Kec. UmbulsariI Kab.
Jember
DATA SERTIFIKAT
TANAH
Nama : KAMALA
NO HAK MILIK : -----------------------
Luas : -----------------------

Data diatas Adalah benar 1 (satu) orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan
sebagaimanamestinya.
Tegalwangi, 17 Januari 2023
Dicatat/Diregister Kepala Desa Tegalwangi
Camat Umbulsar

FIRAZ CHALID, S.H. ANDI BUDI WIBOWO