SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tanagan dibawah ini (ahli waris keluarga):

Nama : Tri Sumirah

Tempat/Tanggal Lahir : Temanggung 25 September 1977

No KTP : 3323036506770007

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Ds. Karangawen RT 01 RW 01 Kec. Karangawen Kab. Demak Jateng

Hubungan : Istri

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa (Wajib Pajak yang meninggal)

Nama : Suko Wibowo ( Almarhum)

Tempat Tanggal Lahir : Demak, 28 Februari1977

Pekerjaan : Tranportasi

Alamat : Ds. Karangawen RT 01 RW 01 Kec. Karangawen Kab. Demak Jateng

Hubungan : Suami

Tidak mempunyai waris / warisan atas harta bawaan Almarhum sebuah tanah/rumah warisan dengan
NOP. 33.21.020.007.018.0065.0 seluas 2.832 M2 Atas Nama Suko Wibowo yang terletak di Jodog
desa rangawen Kecamatan Karanggawen Kabupaten Demak Provinsi Jawa Tenggah
bidang tanah dan bangunan serta segala sesuatu yang ada diatasnya adalah merupakan harta GONO
(bawaan) bukan harta Gono Gini ( Bersama), karena bidang tanah tersebut diperoleh dengan cara
dibeli pada saat status perkawinan Almarhum dengan istri perkawinan pertama bernama Eli
Rahmawati yang berdomisili Dsn. Sumberaden RT 001 RW 006 Ds. Mronjo Kec. Selopuro Kabupaten
Blitar Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar benarnya sesuai dengan hukum dan perundangan yang
berlaku Negara Republik Indonesia, dipergunakan untuk melengkapi surat pernyataan dan keterangan waris.

Demak,………………………………………

(Materai Rp 10.000,-

Tri Sumirah