Surat SPTJM Kebenaran Data Kelahiran 5203033112760041 2023-04-11 092
Surat SPTJM Kebenaran Data Kelahiran 5203033112760041 2023-04-11 092
03
Menyatakan bahwa :
Nama : HERMAN MULIADI
NIK : 5203033112760041
Tempat/Tanggal Lahir : Jenggik, 31 Desember 1975
Anak Ke *) : 2
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jenggik RT 003 RW - Wilayah Mejelo Barat Desa
Jenggik Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat pernyataan ini menjadi tidak sah.
MUJIBUROHMAN
NIK : 5203032006780001
HERMAN MULIADI
Saksi II,
SULHADI JAYADI
NIK : 5203033112840047
Catatan : - Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Kelahiran tidak
terpenuhi
*) Ditulis urutan kelahiran anak
**) Ditulis nama ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
F-2.03