SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MERICA RINTIKA WARI
NIK : 3503055305920001
Tempat/ Tanggal Lahir : Ponorogo, 13-05-1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rt. 001 Rw. 001 Dusun Tawang, Desa Banaran,
Kec. Tugu Kab. Trenggalek

Menyatakan bahwa :
Nama : NUR KASANAH
NIK : 3503054208680001
Tempat/ Tanggal Lahir : Tulungagung, 02-08-1968
Anak ke :2
Alamat : Rt. 011 Rw. 006 Dusun Krajan I, Desa Banaran,
Kec. Tugu Kab. Trenggalek

Adalah anak kandung dari

Nama : MARFI'AMAH (ALMH)
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang lahir dengan penolong kelahiran

Nama : MUJAYATEN (ALMH)
NIK : ...........................................................................................
Pekerjaan : DUKUN BAYI
Alamat : ...........................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan
ini menjadi tidak sah.

Trenggalek, 24 Oktober2022
Saksi I
Saya yang menyatakan,

(SUNARYANI) (MERICA RINTIKA WARI)

NIK. 3503054406670004 NIK. 3503055305920001

Saksi II

(CATUR SUNDARI)
NIK. 3503056009670002
Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Kelahiran tidak terpenuhi