F-2.

03

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HERMAN MULIADI
NIK : 5203033112760041
Tempat/tanggal lahir : Jenggik, 31 Desember 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jenggik RT 003 RW - Wilayah Mejelo Barat Desa
Jenggik Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Menyatakan bahwa :
Nama : [nama_anak]
NIK : [nik_anak]
Tempat/Tanggal Lahir : [tempatlahir_anak], [tanggallahir_anak]
Anak Ke *) : 2
Pekerjaan : [pekerjaan_anak]
Alamat : [alamat_anak]

Adalah anak kandung dari :

Nama Ibu : NIKMAH
NIK : 5203035112480001
Tempat/Tanggal Lahir : Anyar, 11 Desember 1948
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jenggik RT 003 RW - Wilayah Mejelo Barat Desa
Jenggik Kecamatan Terara Kabupaten Lombok Timur
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : .............................
NIK : .........................
Pekerjaan : ........................
Alamat : ........................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat pernyataan ini menjadi tidak sah.

Jenggik, 11 April 2023

Saksi I, Yang membuat pernyataan,

MUJIBUROHMAN
NIK : 5203032006780001
HERMAN MULIADI
Saksi II,

SULHADI JAYADI
NIK : 5203033112840047

Catatan : - Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Kelahiran tidak
terpenuhi
*) Ditulis urutan kelahiran anak
**) Ditulis nama ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun