F-2.

04
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)
SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : OYOK HERMAWAN
NIK : 3273121009820017
Tempat/tanggal lahir : PANDEGLANG, 10 – 09 – 1982
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. Kujang Pajajaran Rt. 004/007 Kel. Kebon Waru
Kec. Batu Nunggal Kota Bandung Jawa Barat

menyatakan bahwa:
Nama : OYOK HERMAWAN
NIK : 3273121009820017
Tempat/tanggal lahir : PANDEGLANG, 10 – 09 – 1982
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Jl. Kujang Pajajaran Rt. 004/007 Kel. Kebon Waru
Kec. Batu Nunggal Kota Bandung Jawa Barat

adalah suami dari:

Nama : SITI MUNIROH
NIK : 3601184304900002
Tempat/tanggal lahir : PANDEGLANG, 03 – 04 – 1990
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. Lebak Purut RT. 001/001 Ds. Kupahandap
Kec. Cimanuk Pandeglang Banten

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor :...........................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundangundangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.

Pandeglang, 28 Juli 2021

Saksi I Saya yang Menyatakan

(..................................) (OYOK HERMAWAN)

NIK. ...........................

Saksi II

(..................................)
NIK. ...........................

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta nikah
*} coret yang tidak perlu.
**)Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun