SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

DATA KELAHIRAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama : MOCH DAUD
NIK : 3201020512870008
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 05 – 12 - 1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bungur Besar 17 No. 12 RT 003 RW 04 Kemayoran Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa :
Nama : MEYZA ALIFA DAULIYA
NIK :
Anak ke *) : Anak Ke Tiga
Alamat : Jl. Bungur Besar 17 No. 12 RT 003 RW 04 Kemayoran Jakarta Pusat
Adalah anak kandung dari :
Nama Ibu : MARLIANA SYARASWATI
NIK : 3171037103900005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 31 - 03 - 1990
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bungur Besar 17 No. 12 RT 003 RW 04 Kemayoran Jakarta Pusat
Yang lahir dengan penolong kelahiran :
Nama : WILLYS AL FIANI HAMDAN, Amd. Keb
NIK : -
Pekerjaan : Bidan/Perawat
Alamat : Utan Kayu Obginozone Clinic Jakarta Timur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan dan dokumen yang ditertibkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Jakarta, 1 Maret 2022

Saksi I, Saya yang menyatakan.

( RATINI ) MOCH DAUD

NIK 3171035108710003
Saksi II

( ROSITA KARUNIA )
NIK 3171036407780002

Keterangan: -Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak
* *) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

 SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama : MOCH DAUD
NIK : 3201020512870008
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 05 – 12 - 1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Bungur Besar 17 No. 12 RT 003 RW 04 Kemayoran Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa :
Nama Ibu : MARLIANA SYARASWATI
NIK 3171037103900005
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 31 - 03 - 1990
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Bungur Besar 17 No. 12 RT 003 RW 04 Kemayoran Jakarta Pusat
Adalah suami/Istri *) dari :
Nama : MEYZA ALIFA DAULIYA
NIK :
Anak ke *) : Anak Ke 3
Alamat : Jl. Bungur Besar 17 No. 12 RT 003 RW 04 Kemayoran Jakarta Pusat
Yang lahir dengan penolong kelahiran :
Nama : WILLYS AL FIANI HAMDAN, Amd. Keb
NIK : -
Pekerjaan : Bidan/Perawat
Alamat : Utan Kayu Obginozone Clinic Jakarta Timur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata saya tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan dan dokumen yang ditertibkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
Jakarta, 1 Maret 2022
Saksi I, Saya yang menyatakan.

( RATINI ) ( MOCH DAUD )

NIK 3171035108710003
Saksi II

( ROSITA KARUNIA )
NIK 3171036407780002

Keterangan: -Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akte perkawinan
Atau akte Nikah
*) Coret yang tidak perlu
* *) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun

Provinsi : DKI JAKARTA

Kabupaten/Kota : JAKARTA PUSAT
Kecamatan : Kemayoran
Desa/Kelurahan : Gunung Sahari Selatan
Kode Wilayah : 10610
FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPILM DI DALAM NKRI
Jenis Pelaporan Pencatatan Sipil (Kelahiran)
DATA PELAPOR
Nama : SUHENDI
NIK : 3171031710620003
Nomor Dokumen Perjalanan* :
Nomor Kartu Keluarga : 3171031101094237
Kewarganegaraan : INDONESIA
DATA SAKSI I
Nama : RATINI
NIK : 3171035108710003
Nomor Kartu Keluarga : 3171031101094237
Kewarganegaraan : INDONESIA
DATA SAKSI II
Nama : ROSITA KARUNIA
NIK : 3171036407780002
Nomor Kartu Keluarga : 3171031008100019
Kewarganegaraan : INDONESIA
DATA ORAMG TUA** (hanya diisi untuk keperluan pencatatan kelahiran, lahir mati dan kematian)
Nama Ayah : MOCH DAUD
NIK Ayah : 3201020512870008
Tempat Lahir Ayah : Bogor
Tanggal Lahir Ayah : 05 – 12 - 1987
Kewarganegraan : INDONESIA
Nama Ibu : MARLIANA SYARASWATI
NIK IBU : 3171037103900005
Tempat Lahir Ibu : JAKARTA
Tanggal Lahir Ibu : 31 MARET 1990
Kewarganegraan : INDONESIA
DATA KELAHIRAN
1. Nama : MAYZA ALIFA DAULIYA
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dilahirkan : BIDAN
4. Tempat kelahiran : JAKARTA
5. Hari dan Tanggal Lahir : KAMIS. 03 FEBRUARI 2022
6. Pukul : 19.12 WIB
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran ke : 3 (Tiga)
9. Penolong Kelahiran : Bidan/Perawat
10. Berat bayi : 3.500 Gr
11. Panjang bayi : 49 CM
No. Reg : Jakarta, 1 Maret 2022
Mengetahui:
Kepla Dinas/Suku Dinas /UPT Dinas
Ka. Satpel/Pengadministrasian
Kependuduk dan Pencatatan Sipil Pelapor

(………………………………………..) ( SUHENDI )