PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS PERHUBUNGAN
Jln. Trans Sulawesi Desa Padang Kecamatan Lolak-Dishub Bolmong@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. Nama : DARMAN BONDE
2. NIP : 19670101 201312 1 001
3. Tampat, Tanggal Lahir : Doloduo, 01 Januari 1967
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNSD
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana
8. Pangkat / Golongan / Ruang : Pengatur Muda Tingkat I, II/b
9. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Perhubungan Kab. Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja : 25 Tahun 0 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. 15 Tahun
2019 Dengan Gaji Pokok : Rp. 2.980.000
12. Alamat : Doloduo, Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten
Bolaang Mongondow
13. NPWP : 71.023.006.1-824.000

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………..Bulan
b. Mempunyai pension / pensiunan janda sebesar Rp. ………………………………..Bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama (Jumlah Tanggal
No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan) Kelahiran Perkawinan
1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. Suriati Nurhamidin 04-03-1971 04-03-1991 IRT Istri

2. Saputra Bonde 23-04-2003 - Pelajar AK
3. Moh. Ragil Bonde 07-11-2009 - Pelajar AK

d. Jumlah Tanggungan : 3 (Tiga) Orang. Juga termasuk yang tidak dalam daftar gaji.

Surat Keterangan ini saya buat dengan benar, apabila dikemudian hari ternyata surat
keterangan ini tidak benar (Palsu) maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia pula mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang sesungguhnya buka hak saya.

Lolak, Oktober 2023

Mengetahui :
Kepala Dinas Yang Menerangkan,

Ir. SUGIH ARTO BANTENG, M.T DRMAN BONDE

NIP. 19650719 199903 1 002 NIP. 19730721 200701 1 011