PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS PERHUBUNGAN
Jln. Trans Sulawesi Desa Padang Kecamatan Lolak-Dishub Bolmong@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
1. Nama : FRANKY M. KAWUWUNG, S.E
2. NIP : 19660218 199403 1 007
3. Tampat, Tanggal Lahir : Kotamobagu, 18 Februari 1966
4. Jenis Kelamin : Laki – Laki
5. Agama : Kristen
6. Status Kepegawaian : PNSD
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Kepala Bidang Lalu Lintas & Angkutan
8. Pangkat / Golongan / Ruang : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi / Dep / Lembaga : Dinas Perhubungan Kab. Bolaang Mongondow
10. Masa Kerja : 23 Tahun 0 Bulan
11. Digaji Menurut PP No. 15 Tahun 2019
Dengan Gaji Pokok : Rp. 4.281.800
12. Alamat : Jl. Zebra Togop Kel. Kotamobagu, Kecamatan
Kotamobagu Barat
13. NPWP : 47.603.739.5-824.000

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : .………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………..Bulan
b. Mempunyai pension / pensiunan janda sebesar Rp. ………………………………..Bulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Nama (Jumlah Tanggal
No Pekerjaan Keterangan
Tanggungan) Kelahiran Perkawinan
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nathanael Gracio Dirck 22 Januari

1. - Siswa AK
Kawuwung 2014
2.

d. Jumlah Tanggungan : Satu (1) Orang. Juga termasuk yang tidak dalam daftar gaji.

Surat Keterangan ini saya buat dengan benar, apabila dikemudian hari ternyata surat keterangan ini
tidak benar (Palsu) maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia pula mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
sesungguhnya buka hak saya.

Lolak, Desember 2022

Mengetahui :

KEPALA DINAS Yang Menerangkan,

Ir. SUGIH ARTO BANTENG, M.T FRANKY M. KAWUWUNG, S.E

NIP. 19650719 199903 1 002 NIP. 19720419 200604 1 014