PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 3 MAWASANGKA TIMUR
Jl. Ld. Abdul Kahar, Desa Lagili Kec. Mastim Kab. Buton Tengah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : DARVIN, S.Pd
2. Nomor Induk PPPK : 19850510 202321 1 018
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tolandona, 10 Mei 1985
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Kelas
8. Pangkat / Golongan : IX
9. Instansi / Satuan Kerja : SD Negeri 3 Mawasangka Timur
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 4 Bulan
11. Digaji menurut PP 15 Tahun 2019 : Rp. 2.966.500
12. Alamat : Kelurahan Tolandona, Kec. Sangia Wambulu

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar :-
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No. Nama Pekerjaan
Lahir Perkawinan
1. …………. …………. …………. ………….
2. …………. …………. …………. ………….
3. …………. …………. …………. ………….
4. …………. …………. …………. ………….
5.
Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Tolandona, 9 November 2023

Kepala Sekolah Yang menerangkan,

LA SANUFI, S.Pd.SD DARVIN, S.Pd

NIP. 19691231 199108 1 003 NIPPPK. 19850510 202321 1 018