Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form - Skum Depan - 2020

    Diunggah oleh

    Puskesmas Gembong
    19 tayangan1 halaman
    CONTOH

    Judul Asli

    FORM_SKUM DEPAN_2020

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    CONTOH

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    19 tayangan1 halaman

    Form - Skum Depan - 2020

    Diunggah oleh

    Puskesmas Gembong
    CONTOH

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


    TAHUN 2020

    UNIT ORGANISASI / OPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI


    ALAMAT LENGKAP OPD : JLN P. DIPONEGORO NO. 153 PATI

    INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN PATI


    BENDAHARA PENGELUARAN : RONI KURNIAWAN, SE
    NIP. 19830316 200604 1 004

    I. DATA UMUM
    1. Nama lengkap : Hugeng Karyono
    2. N.I.P. : 19710421 1991031002
    3. Nomor Kartu pegawai : -
    4. Tempat lahir : Blora
    5. Tanggal lahir : 21 April 1971
    6. Jenis kelamin : Laki-laki /Perempuan
    7. Agama : ISLAM
    8. Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / D
    9. Jumlah istri/suami tertunjang : - 1 orang
    10. Jumlah anak tertunjang : - 1 orang
    11. Alamat lengkap : Desa Ketanggan Rt 02 Rw 01
    Kec. Gembong
    Kab. Pati
    12. Nama istri/suami : Sarmini

    II. DATA KEPEGAWAIAN


    1. Status kepegawaian : CPNS
    2. T.M.T. Capeg. : 01 – 03-1991
    3. Masa kerja golongan : 21 Tahun : 0 Bulan
    Masa kerja keseluruhan : 22 Tahun : 10 Bulan
    4. Pangkat/golongan (ruang) : Penata TK I / III d
    5. T.M.T. golongan (ruang) : 01-04-2017
    6. Digaji menurut (PP/SK) : Nomor 15 Tahun 2019 Gaji pokok Rp. 4.108.100
    7. Besar penghasilan (Bersih) : Rp. 4.851.300
    8. Tunjangan fungsional : Rp. .500.000
    9. Tunjangan struktural : Rp…………………………..Eselon …………………….
    10. T.M.T. jabatan/fungsional : .....01-03-1991...................................
    11. Tunjangan Umum : Rp.
    12. Tunjangan kompensasi kerja : ……………………………………………………………

    III. DATA LAIN-LAIN


    1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 45.637.6276.507.000
    2. Bank : Bank Jateng Cabang Pati.
    3. Nomor rekening bank : 3-006-11289-6
    4. Jabatan dalam kedinasan : PERAWAT PENYELIA
    5. Tunjangan daerah terpencil : Tidak / Mendapat.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
    saya.

    Mengetahui / Mengesahkan : Pati, 02 Desember 2019


    Kepala Puskesmas Gembong Pegawai yang bersangkutan

    ( SUROSO, SKM ) ( Hugeng Karyono )


    NIP. 19680621 199103 1 004 NIP. 19710421 1991031002

    Anda mungkin juga menyukai