FORM ANALASIS AKAR MASALAH (RCA)

1 Kejadian yang akan dianalisa

2 Tim RCA
a. Ketua Tim
b. Notulen
c. Anggota

3 Tanggal pelaksanaan RCA :

4 Pengumpulan data dan informasi :

a. Observasi langsung :

b. Dokumen :

c. Wawancara :

d. Waktu Kejadian (isi tabel dibawah ini) :

WAKTU

Kejadian

Informasi Tambahan

e. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

5 Analisis penyebab masalah :
a. Tehnik Mengapa :

b. Analisis Penyimpangan :

c. Analisis Barier

d. Fishbone analysis

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Sumber daya yang

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggungjawab Waktu Bukti penyelesaian Paraf
dibutuhkan
M