BAB I

DEFINISI
1. Root Cause Analisis
1.1 Pengertian Root Cause Analisis
Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah setiap analisis yang mengidentifikasi kekurangan
yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang jika dikoreksi, akan mencegah kecelakaan
yang sama dan serupa dan terjadi (methods for accident investigation).

RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analitik inti untuk
menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan. Sedangkan teknik analisis intinya harus
memberikan jawaban atas pertanyaan tentang apa, kapan, di mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus
menyelesaikan pertanyaan mengapa. Analisis akar penyebab membutuhkan sejumlah sanksi (Methods for
accident investigation).
Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah hingga akarnya.
Root Cause Analysis (RCA) adalah salah satu tool continuous improvement dan metode problem
solving yang bertujuan untuk mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang muncul pada sistem atau
proses.
Root Cause Analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi berbagai
faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi, manusia, waktu terjadinya masalah dari
kejadian-kejadian di masa lalu untuk mengidentifikasi penyebab masalah yang bisa diperbaiki untuk
mencegah masalah yang sama terjadi kembali. RCA juga berguna untuk mengidentifikasi pelajaran yang
dapat dipetik untuk mencegah kerugian kembali terjadi dalam proses.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP
1. METODE PENDEKATAN RCA
RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous improvement
merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA. Mereka adalah :
RCA satefy-based : merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan.
RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk
meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.
RCA production-based : berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi fokus
kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin,
operator, dan peralatan.
RCA process-based : pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production-based, namun
dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business
process.
RCA failure-based : berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses engineering dan
maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua
proses tersebut.
RCA systems-based : ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-pendekatan RCA
yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change
management, risk management dan systems analysis.
RCA wajib dilakukan pada:
1. Semua kematian yang tidak diaharapkan
2. Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan
bagian tubuh.

Walaupun RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama,
yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat
dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram,
diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Langkah Root Cause Analisis

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA) adalah sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
b. Tentukan tim investigator
c. Kumpulkan data
Observasi : Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
Dokumentasi : Untuk mengetahui apa yang akan terjadi sesuai data, obervasi dan
inspeksi
Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
haasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian sebagai berikut:
a. Kronologi cerita/ narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan
kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks dimana masalah, praktek dan faktir kontribusinya
sederhana.
2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih komples
3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal
tersebut mudah dibaca.
Nilai positif: format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai Negatif:
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak.
b. Timeline

3
 Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk
menemukan bagian dalam proses diaman masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian
asala, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good
Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem)
Tabulansi timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter,
pngunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grids digunakan ketika:
Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin
memastikan keberadaan mereka dalam insiden
Berguna pada keadaan jangka pendek
Dapat dipetakan ke dalam gaaris waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detail.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d. kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang
terlibat.
Nilai positif:
dapat digunakan pada waktu yang pendek
dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif:
Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
orang tidak dapat mengingat waktu dimana ia berada
terfokus pada individu

B. Identifikasi CMP (Care Management Problem)

4
 Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP:
Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
C. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause
1. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys
Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang digunakan
dalam inisiatif Lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode problem solving
yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari masalah yang terjadi
dalam operasional. Praktek RCA fokus pada identifikasi akar masalah dan bagaimana cara
memperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas secara menyeluruh dan tidak akan kembali
terjadi.
Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys :
a. 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah.
b. 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang berbeda.
c. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa perlu
melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan.
d. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram)
e. 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram sebab akibat
(fishbone / Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu mengeksplorasi semua potensi
kesalahan ataupun masalah. Ketika semua input telah dimasukkan ke dalam diagram sebab
akibat, teknik 5-Whys bisa digunakan untuk menggali akar permasalahannya.

Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys :

a. Tulis masalah yang spesifik untuk membantu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan
deskripsi yang mendetail. Selain itu, tim bisa fokus kepada masalah yang sama.
b. Lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah bisa terjadi, dan tuliskan juga
jawabannya.
c. Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah, tanyakan
mengapa? sekali lagi dan tulis jawabannya.

5
d. Selanjutnya kembali pada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah menemukan
akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan
mengapa?.

Langkah Deskripsi Note and Tools

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10
2 Rumuskan masalah (Define the problem) Brainstorming, multivoting, FMEA
3 Pelajari Masalah (Study the problem) Braintorm, flowchart, pareto,
scatter, affinity diagram, etc
4 Tentukan apa yang terjadi (Determine Flow chart, timeline
what happen)
5 Identifikasi faktor penyebab (Identify Control chart, tree analysis, FMEA
contributing factors)
6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut Brainstorm, affinity diag, cause-
mendorong terjadinya insiden (Identify effect diagram
other contributing factors)
7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar Kembangkan indikator
penyebab utama dan terdekat. (Measure,
collect and assess data on proximate and
underlying causes)
8 Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart
sementara (Design and implement interim
changes)
9 Identifikasi sistem mana yang terlibat Flow chart, cause effect diag,
(akar penyebab)(Identify which systems FMEA, tree analysis (analisis
are involved (the root causes)) pohon), barrier analysis
10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab
(Prune the list of root causes)
11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab
(Confirm root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan FMEA
risiko (Explore & identify risk-reduction
strategies)
13 Formulasikan tindakan perbaikan Brainstorm, flow chart, cause effect
(Formulate improvement actions) diagram (diagram sebab akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang
diajukan (Evaluate Proposes Improvement
Actions)
15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart

6
 16 Pastikan rencana diterima (Ensure
acceptability of the action plan)
17 Terapkan rencana perbaikan (Implement PDCA, critical path
the Improvement Plan)
18 Kembangkan cara pengukuran
efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya
(Develop measures of effectiveness and
ensure their success)
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart, histogram
(Evaluate implementation of improvement
plan)
20 Lakukan tindakan tambahan (Take
additional action)
21 Komunikasikan hasilnya (Communicate
the results)

2. Teknik RCA dengan Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa
berubah) cara ini digunakan jika:
Suatu sistem/ tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan/
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat
Analisa perubahan membandingkan reality dengan idealnya/ teori dengan prakteknya. Langkah-
langkahnya:
1. Pelajari prosedur normal: apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang
telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi

3. Teknik RCA dengan Analisis hambatan/ Barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi:
1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2. mengapa penghalang gagal?
3. penghalang apa yang dapat digunakan jika insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang yaitu:
1. Penghalang fisik
2. Penghalang natural
3. Penghalang tindakan manusia
4. Penghalang administrasi

7
 Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus.
Hal ini sesuai dengan teori Swiss Cheese

Gambar.1 Swiss cheese model

4. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram
Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause dengan
menggunakan logika sebab akibat.
Langkah-langkah menggunakan diagram tulang ikan:
1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan (manusia,
mesin/peralatan, metode, material, lingkungan )
3. Kemudian dilakukan diskusi analisa penyebab masalah pada setiap komponan
struktur dan proses tersebut.
4. Analisis solusi-solusi dari urutan pernyataan sebab tersebut, maka diperoleh urutan-urutan
prioritas penyelesaian masalah

8
 Problem

Measur Envirome People

ement nt
Tim

Gambar 2. Diagram Tulang Ikan.

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor.

Tabel. Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN ALAM INVESTIGASI
INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KOONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak service
d. Sumber keuangan
e. Pelayanan informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen K3

9
 j. Manajemen resiko
k.Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan dan Ketrampilan Staf
yang bebeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/ Pelatihan/ Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan dan maintenance
Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen
Supervisi dan Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan dan Tanggung jawab
Respon terhadap insiden
Subkomponen
a. Adanya staf junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Dukungan peer group stelah insiden

10
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. verifikasi Pengetahuan dan Ketrampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban
Mental
c.Stresor Fisik: Beban Kerja= Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen
Ketersediaan SPO a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
b. kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu sesuai SPO

7. FAKTOR KONTRIBUTOR: PASIEN

Komponen Subkomponen
Kondisi a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

11
 b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

D. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH LANGKAH PELAKSANAAN:
1. Tim Keselamatan Pasien mengindentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan
diinvestigasi
2. Tim KP menetukan Tim Investigator
Langkah 1 dan 2:
INSIDEN:__________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1.______ 4._____
2.______ 5._____
3.______ 6._____
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan Tingkat pengetahuan? YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalam tim tersebut? YA TIDAK
Siapa yang menjadi notulen? ________
Tanggal dimulai_________ Tanggal dilengkapi_______

3. Tim Investigator mengumpulkan data dan informasi yang berupa:

a). Observasi langsung : ________________
b). Dokumentasi : 1. ______________
2. ______________
3. ______________
c.) Interview (Dokter atau staf yang terlibat)
1.__________________________________
2.__________________________________
3.__________________________________

12
 4.__________________________________
5.__________________________________
4. Tim Investigator memetakan kronologis kejadian dengan menggunakan:
a). Narrative Chronology
b). Timeline
c). Tabular timeline

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/
Kejadian
Kejadian

Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
pelayanan

d). Time person grid

FORM TIME PERSON GRID
Waktu

Staf yang
terlibat

13
 5. Tim investigator mengindentifikasi CMP ( care management problem )
FORM MASALAH/CMP
MASALAH INSTRUMEN/TOOLS
1.
2.
3.

6. Tim investigator bersama dengan Tim Keselamatan Pasien melakukan

Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi berupa:
a). 5 Whys
FORM TEKNIK 5 MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

b). Analisis perubahan

FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal (SPO) Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam proses

c). Analisis penghalang

FORM ANALISIS PENGHALANG
Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal?
Apa dampaknya?

14
 d). Analisis tulang ikan / fishbone
diagram fish bone lihat atas
7. Tim Investigator merekomendasi dan membuat rencana kerja untuk improvement kepada
Tim Mutu dan Keselamtan pasien.
FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah Rekomendasi jawab yang Penyelesaian
(individu, Tim, dibutuhkan
Direktorat,RS)

BAB IV
DOKUMENTASI

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam
sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. Sedangkan RCA adalah
proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian
kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara
menagemennya (prosedurnya).
Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai rekomendasi
yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin Rumah Sakit untuk disetujui.

15
Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan
dilaksanakan.

16