ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KNC

Pasien terjatuh dari tempat duduk

II. Tim RCA (root cause analisys)

Ketua Tim RCA dr Yepi Fredia Permana

Anggota 1. Widya Catresna A, S.E
(pastikan semua area 2. Fitriani Sucita, AMKG
terkait terwakili) 3. Pebi Purnawan, AMd.Kep
4. Resti febriani, AMd.Keb
Petugas pencatat Rahayu Masmeliawati, AMd.Keb
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. E terjatuh dari tempat duduk pada saat akan dilakukan anamnesis di poli umum

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

V. Kronologi kejadian:

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

MAN Metode

Sarana Money Environment

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar masalah/penyebab Tindakan Tingkat pelaksana Penanggung Waktu Sumber daya yang dibutuhkan Bukti Penyelesaian Paraf
masalah jawab