Nama : Silvia Adien Purwanta

NIM : 2002070049

RCA & FMEA

RCA
Root couse analysis (RCA) merupakan suatu proses analisis dan pengidentifikasian
penyebab-penyebab utama atau akar suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan
yang terstruktur agar dapat melakukan suatu tindakan perbaikan atau pencegahan secara
efektif.
Beberapa jenis insiden yang harus dilaporkan adalah Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS), yang menimpa pasien atau
keluarga dan pengunjung. Keselamatan pasien diatur pada UU No. 44 th 2009 tentang rumah
sakit pasal 43.
Langkah-langkah membuat RCA oleh petugas :
Langakh 1 : Identifikasi insiden
- Insiden
- Tipe insiden (*buku)
- Sub tipe insiden
- Lokasi insiden
- Unit penyebab insiden
- Tanggal MRS
- Tanggal dan waktu insiden
- Jenis insiden
- Grading matriks
Langkah 2 : Pembentukan/membentuk tim RCA
- Ketua
- Notulis
- Anggota
Langkah 3 : Rumuskan masalah
- Definisikan masalah dan signifikan dalam 1-2 kalimat
- Rumuskan masala dengan 4W dan 1H
Langkah 4 : Kumpulkan data dan informasi
- Kumpulkan data/informasi yang relevan, terkait dengan rumusan masalah.
- Observasi langsung.
- Dokumen
 Catatan Kronologi Kejadian/Tabulasi Timeline.
 Catatan Perawat/Laporan Jaga.
 Dokumen Rekam Medis Pasien.
 Jadwal Dinas
  SOP
- Interview (dokter/staf yang terlibat) saat kejadian.
Langkah 5 : Pemilihan/pemetaan informasi
- Timeline, Time person grid.

Langkah 6 :Identifikasi care management problem (CMP)/critical event/primary effect.

- Subyek-Predikat-Obyek.

Langkah 7 : Identifikasi akar masalah

- 5 Why
- Faktor Kontributor
 Mencari Faktor Kontributor/Buku Pedoman Pelaporan IKP (2015).

Langkah 8 : Rekomendasi dan rencana tindak lanjut

- Lampiran/foto dll.
FMEA
Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik yang digunakan untuk
perbaikan sistem yang telah terbukti dapat meningkatkan keselamatan. FMEA juga adalah
sebagai alat pencegahan sebelum kejadian karena meruakan salah satu care tools analysis untuk
melakukan analisia sebelum kejadian.
8 Langkah FMEA
1. Menentukan proses yang mempunyai resiko tinggi dan membentuk tim
2. Menyusun diagram proses
3. Brainstorming potential failure modes dan akibat-akibat yang ditimbulkan
4. Menentukan prioritas failure modes
5. Identifikasi akar penyebab masalah dari failure modes
6. Membuat rancangan ulang proses
7. Analisa dan pengujian proses baru
8. Implementasi dan monitoring rancangan ulang proses