BAB I

DEFINISI

I.1 Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi. Terdiri dari :
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

I.2 Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Situasi atau Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi insiden. Situasi atau kondisi ini perlu dilaporkan (a
reportable circumstances).

I.3 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.

1.4 Kejadian Tidak Cedera (KTC) / a no harm Incident

Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.

1.5 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / a harmful incident / adverse

event (AE)
Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau
kondisi pasien.
1.6 Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera serius atau
akibat serius pasien; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima.

1.7 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Ke KKP-RS (eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara elektronik ke
setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Sentinel Event yang
terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi
dan solusinya.

1.8 Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur
yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini
cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA
berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah
kejadian yang sama terulang?

1.9 Analisa Matriks Grading Risiko (Risk Grading Matrix)

Suatu metode analisa kualitatif untuk menilai derajat risiko suatu insiden
keselamatan pasien. Metode ini dinilai berdasarkan
1. Dampak (consequences) yaitu seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
2. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood yaitu seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi
1.10 Risiko
Risiko adalah Potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Kegiatan RCA di RSA Jaury dilakukan untuk setiap Insiden

Keselamatan Pasien (IKP) yang setelah dilakukan analisa grading berada
dalam wilayah grade kuning atau merah (lihat SPO analisa grading)

RISK GRADING MATRIX

Dampak Klinis
Probabilitas Tidak signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

BAB III
 TATA LAKSANA

Langkah 1
Tim Keselamatan Pasien akan mengidentifikasi insiden yang akan
diinvestigasi.
Identifikasi Masalah

Apa :
Kapan :
Dimana :
Signifikansi :

Langkah 2
Membentuk tim investigator yang terdiri dari 3-5 orang yang melibatkan
staf yang terkait dengan insiden (langsung atau tidak langsung). Pimpinan
tim investigator akan dipilih dengan persyaratan :
- obyektif
- bukan bagian dari proses yang berkaitan dengan insiden
- berpengalaman melakukan RCA (tidak harus staf paling senior
dalam tim)
Tim investigator akan ditetapkan dengan SK direktur.

INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
Langkah 3 3. ________
Tim investigator akan mengumpulkan data-data dengan cara observasi,
dokumentasi dan interview.
a. Observasi
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, atau hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.

b. Dokumentasi
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini adalah :
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan
selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisir informasi
5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigator
Dalam tahap ini semua bukti yang berhubungan dengan insiden
sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin.
1. Semua catatan medis misalnya : catatan keperawatan, medis, dan
lain-lain.
2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnosis
misalnya Xray, CT Scan, dan lain-lain
3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
4. Kebijakan dan prosedur (SOP) yang berkaitan
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan observasi
7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dan lain-lain)
9. Daftar staf yang terlibat
10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden
(contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih,dan lain-
lain)
c. Interview
 Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada
hasil observasi dan data dokumentasi

Langkah 4
Tim investigator akan memetakan kronologi kejadian dari data-data yang
telah dikumpulkan sebelumnya. Pemetaan kronologi kejadian dapat
dilakukan dengan cara :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan
waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi.

Kronologi cerita digunakan jika:

- Kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek

dan faktor kontribusinya sederhana.
- Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu
kejadian yang lebih kompleks
- Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan
sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.

b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di
mana masalah terjadi.

Timeline

event event event event event event

Con- Con-

dition dition
c

c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar:
tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain
yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan
masalah / CMP (Care Management Problem). Tabular timeline dapat
digunakan pada setiap insiden dan berguna pada kejadian yang
berlangsung lama.

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /
Kejadian
Kejadian

Informasi
tambahan
Good Practice

Masalah
Pelayanan

d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan
orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum,
selama dan sesudah kejadian.

Time person grid digunakan ketika :

 - Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
- Berguna pada keadaan jangka pendek
- Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

FORM TIME PERSON GRID

waktu

staf yang
terlibat

Langkah 5
Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP) dilakukan untuk
menentukan Critical Event atau kejadian paling penting yang mendasari
terjadinya insiden dari sekumpulan event yang telah dipetakan
sebelumnya. Critical Event ini selanjutnya disebut sebagai Primary Effect
(PE).

Critical

event event event event Event event

 PRIMARY EFFECT (PE)

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya. PE akan

menentukan arah investigasi dan merupakan titik awal untuk bertanya
“Why” . Untuk suatu insiden bisa terdapat lebih dari satu PE.
Langkah 6
Masalah yang telah ditentukan sebelumnya akan dianalisis untuk
mengetahui akar masalahnya. Analisis dapat dilakukan dengan
menggunakan tools antara lain :
a. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?” melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
b. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
- Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan
situasi.
- Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan realita dengan idealnya / teori

dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
 1. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2)
3. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apakah perubahan
mengakibatkan masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan
(kolom 3)
4. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang seharusnya Apakah perubahan

Insiden
(SOP) mengakibatkan masalah

c. Analisis Hambatan / Barrier Analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah
terjadinya insiden
2. Mengapa penghalang gagal?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali?

FORM ANALISIS HAMBATAN/PENGHALANG

Apakah Mengapa
Apa penghalang/kontrol
penghalang/control penghalang/kontrol
pada masalah ini?
dilakukan? gagal? Apa dampaknya?
 Langkah 7
Dari hasil analisis akar masalah Tim Investigator/Tim RCA mengajukan
rekomendasi dan rencana kerja untuk perbaikan.

FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Akar Tindakan Tingkat Penang Waktu Sumber daya Bukti Paraf
masalah rekomendasi gung yang penyelesaian
(individu, tim, Jawab dibutuhkan
direktorat, rs)

BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumen-dokumen yang harus disediakan dalam kegiatan RCA

antara lain :

A. Dokumen Acuan dan Kebijakan

1. Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien RSA Jaury

2. Panduan/SPO RCA RSA Jaury

3. Panduan/SPO Analisa Grading

B. Dokumen pelaksanaan

1. SK Direktur RSA Jaury tentang pembentukan tim investigasi RCA

beserta susunan timnya.
2. Laporan insiden (incident report)

3. Bukti kegiatan interview dengan pihak-pihak yang terlibat insiden

4. Bukti dokumentasi kegiatan investigasi :

5. Laporan hasil RCA disertai rekomendasi terkait dengan pembelajaran

terhadap insiden.