PANDUAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RSU AL-FATAH AMBON

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan dalam dunia
medis belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint Comission International tahun 2005 telah
menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjadi
pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam mendiagnosis, kesalahan dalam
menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan follow up,
pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan.
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak
diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa
mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan,
perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri
serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang
tersedia. Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan
kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan
mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan
permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi
pencegahan error.

Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil
akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi
dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause
analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu
permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah
didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang, seperti kasus
bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat,
kematian pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal, kasus infeksi, kasus
anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat,
unit psikiatri, long term care facility, home care facility dan laboratorium klinis. Root cause
analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar "faktor A
menyebabkan kejadian B", namun "Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi
kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah." Mempelajari root cause analysis secara tepat

2
merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan
kesehatan.

BAB II

DEFINISI

RCA adalah metode yang digunakan dalam rangka untuk penyelesaian masalah yaitu mencari
akar suatu masalah atau penyebab masalah dari insiden yang telah terjadi.

RCA memecahkan masalah dengan identifikasi masalah berfokus pada akar penyebab
terjadinya masalah.RCA sebagai alat untuk menilai kemajuan yang berkesinambungan.

Pelaksanaan RCA dan FMEA dilaksanakan pada semua unsur pelayanan dan semua proses
yang berada di rumah sakit.

Pelaksanaan RCA dilakukan pada proses yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadi
kesalahan.Pelaksanaan RCA dan FMEA dilaksanakan pada semua unsur pelayanan dan unit-
unit kerja. Setiap unit memiliki indikator pelayanan dan wajib melaksanakan RCA bila ada
insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien.

3
 BAB III

TATALAKSANA

A. Tahapan-tahapan RCA :
1. Menentukan masalah dan area masalahnya
Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA tapi
dilakukan klasifikasi dan prioritas agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan.Ditetapkannya
klasifikasi karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya khusus,jumlah
terbatas dan memakan waktu yang tidak sebentar.
Alat yang digunakan untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah dengan membuat
peringkat masalah berdasarkan konsekuensi dan likelihood/frekuensi.
Konsekuensi adalah seberapa berat dampak dari masalah tersebut, sedangkan likelihood
adalah seberapa sering masalah tersebut terjadi.
Untuk menentukan besar dampak dan seringnya insiden terjadi dapat menggunakan
angka.Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering.setelah didapat angka
maka kedua angka tersebut dikalikan.Angka tertinggi yang dilakukan prosedur RCA
secara lengkap.

Klasifikasi Insiden

Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA. 
Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas.  Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam
pekerjaan.  Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus,
jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar.  Sehingga,
organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah.  Hanya
masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA.  Sementara masalah
lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA
tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan.  Yang dimaksud prosedur
lengkap RCA adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan. 

Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah
adalah membuat peringkat masalah berdasarkan Konsekuensi (Consequence) dan
Likelihood.  Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu.  Sedangkan
Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi.  Consequence dan Likelihood
diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5.  Makin tinggi angka berarti makin berat
atau makin sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua
angka tersebut dilakukan perkalian.  Angka hasil perkalian itulah yang menentukan
peringkatnya.  Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya.  Kita dapat

4
 menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu ekstrim (15 – 25), besar (8 –
12), sedang (4 – 6), kecil (1 – 3).

Penjelasan tentang Consequence dan Likelihood dapat dilihat disini. Organisasi dapat
membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang mempunyai peringkat ekstrim (15 – 25)
saja yang dilakukan prosedur RCA. 

Contoh: 
Perawat tertusuk jarum.  Konsekuensi dari insiden ini adalah 4, karena dampak dari
tertusuk jarum adalah berat (dapat tertular penyakit HIV, Hepatitis B, C, dll).  Likelihood
dari insiden ini adalah 5, karena insiden ini terjadi setiap bulan.  Sehingga, peringkat
risikonya adalah: 4 X 5 = 20 (ekstrim). Peringkat insiden ini memenuhi kriteria untuk
dilakukan prosedur RCA.

Catatan: 
untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5, tetapi sangat jarang
terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

2. Membentuk Tim RCA

Mengumpulkan tim untuk berdiskusi sehingga kita bisa memiliki pandangan, pejalanan
dan pendekatan yang berbeda terhadap masalah. Orang yang berada dalam tim adalah
orang yang kompeten dan bersifat netral.Jika diperlukan dapat ditunjuk seorang ahli dari
luar organisasi untuk menambah bobot tim ini.jumlah anggota tim sebaiknya jangan
terlalu banyak yaitu antara 5 sampai 8 orang.

3. Mengumpulkan data
Tim kemudian bekerja mengumpulkan data. Hal ini untuk memperoleh gambaran
objektif mungkin atas peristiwa yang telah terjadi
Yang dikumpulkan hanya data bukan asumsi,kesan atau tafsiran.Sumberdata dapat
diperoleh dari :
- Catatan medis,
- Wawancara orang yang terlibat.
- Wawancara dengan seluruh saksi.
- Kunjungan ke lokasi kejadian.
- Peralatan yang terlibat.

Data tersebut untuk melengkapi faktor yang terjadi disamping itu juga pengumpulan
data-data berikut :

- Kebijakan dan prosedur internal organisasi

- Peraturan dan perundang-undangan.
- Standar Mutu
- Referensi ilmiah terkini

5
 Data tersebut diperlukan untuk melihat kesenjangan yang terjadi antara faktor yang
terjadi dengan yang seharusnya dilakukan.

4. Memetakan informasi

Setelah seluruh data terkumpul, insiden yang terjadi direkonstruksi dengan

menggunakan data-data yang tersedia.  Seluruh data disusun menurut urutan
kejadiannya.  Ada beberapa alat yang dapat dipakai untuk memetakan urutan kejadian
ini, misalnya: 
 Narrative Chronology
 Time Person Grid

 Timelines  

 Tabular Timelines

Pada kasus tertusuk jarum seperti di atas, kita cukup menggunakan narrative
chronology, karena insiden tersebut merupakan peristiwa tunggal dan prosesnya tidak
kompleks.

Contoh:

5. Identifikasi dan proritas masalah.

Setelah seluruh data dipetakan,mulai masuk tahap awal analisa masalah dan
mengidentifikasikan masalah.Identifikasi masalah ini sangat penting dengan cara
meneliti seluruh urutan informasi untuk mencari tahu apakah kejadian-kejadian tersebut
sudah sesuai dengan seharusnya atau tidak.
Untuk memastikan hal ini diperlukan :
- Kebijakan dan prosedur inter organisasi
- Peraturan atau perundangan
- Standar Mutu
- Refernsi ilmiah terkini

Jika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan atau prosedur standar,referensi

ilmiah itulah yang disebut masalah. Setelah masalah teridentifikasi baru dilakukan
prioritas masalah.

6
 Pada kasus sederhana seperti tertusuk jarum di atas, masalah tertusuk jarum dapat
dipakai sebagai masalah itu sendiri.  Tetapi jika masalahnya kompleks dan melibatkan
banyak pihak / departemen, masalahnya harus diidentifikasi satu demi satu.

6. Analisa untuk melihat faktor yang berperan.

Masalah yang sudah diidentifikasi kemudian dianalisa untuk mencari faktor yang
berkontribusi yaitu dengan 5 why dan diagram fishbone.
5 why dilakukan dengan bertanya why sampai 5 kali terhadap suatu masalah sampai
tidak ada jawaban lagi yang dapat diltemukan. Namun 5 why mempunyai kelemahan
mendasar yaitu bentuk pertanyaanya sangat terbuka dan tidak terarah.Untuk
memudahkan mencari faktor yang berperan maka diagram fishbone dapat digunakan.
Hasil dari analisa adalah didapatkan faktor yang berperan terhadap insiden.Untuk setiap
faktor yang berperan dilakukan prosedur pertanyaan 5 why sampai tidak ada jawaban
lagi yang dapat ditemukan.Jawaban terakhir yang biasanya merupakan akar masalah.

Pada kasus tertusuk jarum di atas, akar masalahnya adalah:

 Belum dilakukan tinjauan keselamatan pada alat (faktor peralatan).
 Belum ada prosedur yang aman (faktor kebijakan / prosedur).

 Barrier yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf (faktor penghalang).

Sebagai bagian akhir dari analisa ini, kita mencoba membuat pernyataan sebab akibat, untuk
menguji apakah akar masalah yang kita dapatkan berhubungan sebab akibat dengan insiden
yang terjadi.  Juga untuk menguji, apakah jika akar masalah tersebut di atasi, insiden dapat
dihindari.

Contoh pernyataan sebab akibat:

 Karena belum dilakukan tinjauan keselamatan pada syringe AGD, maka belum ada
mekanisme yang menjamin keselamatan selama memakai alat tersebut, yang
menyebabkan mekanisme yang ada gagal mencegah terjadinya insiden tertusuk jarum.
 Belum ada prosedur yang aman menyebabkan jarum syringe AGD ditutup lagi setelah
digunakan dan dibawa keluar ruangan, yang  mengakibatkan meningkatnya peluang
terjadinya insiden tertusuk jarum.

 Penghalang yang ada tidak dirancang untuk melindungi staf yang menyebabkan
terjadinya insiden staf perawat tertusuk jarum.

7. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah.

Merupakan hal yang paling penting karena tanpa rekomendasi masalah tidak dsapat
diselesaikan dan terus terbebani organisasi.

7
 Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai
tentang masalah yang sedang dihadapi.Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi
dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal tersebut.Referensi yang dikumpulkan
pada tahap pengumpulan data diatas dapat dipakai untuk membantu proses ini.
Untuk menyusun penyelesaian masalah ini dapat menggunakan alat analisa penghalang
(barier analysis) yaitu :
- Alat
- Lingkungan
- Teamwork
- Pelatihan
- Kebijakan/prosedur

Jika ingin mencari solusi atau suatu masalah diutamakan solusinya berupa alat atau
disain. Jika alat tidak ada baru mencari solusi yang lain.

Berdasarkan analisa penghalang dapat dibuat rekomendasi penyelesaian

masalah.rekomendasi penyelesaiana masalah harus mencantumkan ukuran
keberhasilan,penanggungjawab dan batas waktu penyelesaian.

Tujuan dari itu adalah agar rekomendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan
pelaksanaannya.Jelas siapa penanggungjawab serta ada batas waktu yang jelas kapan
rekomendasi itu terlaksana.

8. Membuat laporan RCA

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai
rekomendasi yang diberikan.Laporan kemudian disampaikan kepada pemimpin
organisasi untuk disetujui.Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa
persetujuan pemimpin rekomendasi tidak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

Berikut ini adalah ringkasan langkah-langkah RCA dan tools yang dapat digunakan pada
setiap langkah

Langkah Deskripsi Note and Tools

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10

2 Rumuskan masalah (Define the problem) Brainstorming, multivoting,

FMEA

3 Pelajari Masalah (Study the problem) Braintorm, flowchart, pareto,

scatter, affinity diagram, etc

4 Tentukan apa yang terjadi (Determine what Flow chart, timeline

happen)

8
5 Identifikasi faktor penyebab (Identify Control chart, tree analysis,
contributing factors) FMEA

6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut Brainstorm, affinity diag,

mendorong terjadinya insiden (Identify other cause-effect diagram
contributing factors)

7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar Kembangkan indikator

penyebab utama dan terdekat. (Measure,
collect and assess data on proximate and
underlying causes)

8 Desain dan implementasikan perubahan Gantt chart

sementara (Design and implement interim
changes)

9 Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar Flow chart, cause effect diag,
penyebab)(Identify which systems are FMEA, tree analysis (analisis
involved (the root causes)) pohon), barrier analysis

10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab  

(Prune the list of root causes)

11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab  

(Confirm root causes)

12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan FMEA

risiko (Explore & identify risk-reduction
strategies)

13 Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate Brainstorm, flow chart, cause

improvement actions) effect diagram (diagram sebab
akibat)

14 Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan  

(Evaluate Proposes Improvement Actions)

15 Desain perbaikan (Design improvements) Gantt chart

16 Pastikan rencana diterima (Ensure  

acceptability of the action plan)

17 Terapkan rencana perbaikan (Implement the PDCA, critical path

Improvement Plan)

18 Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas  

dan pastikan keberhasilannya (Develop
measures of effectiveness and ensure their
success)

9
19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan Run chart, control chart,
(Evaluate implementation of improvement histogram
plan)

20 Lakukan tindakan tambahan (Take additional  

action)

21 Komunikasikan hasilnya (Communicate the  

results)

10