TUGAS MATA KULIAH

MANAJEMEN RESIKO DAN MUTU LAYANAN

KESEHATAN

“ROOT CAUSE ANALYSIS”

Dosen: Dr. Wayan Aryawati.S.KM.,M.Kes

Fahmi Fathul Rahman

17420074

PROGRAM PASCA SARJANA KESEHATAN MASYARAKATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
LAMPUNG TAHUN 2020

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak
dibicarakan dalam dunia medis belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint Comission
International tahun 2005 telah menekankan mengenai pentingnya pelayanan
kesehatan yang aman. Kesalahan yang terjadi pada upaya pelayanan kesehatan
adalah kesalahan dalam mendiagnosis, kesalahan dalam menggunakan alat bantu
penegakan diagnosis, kesalahan dalam melakukan follow up, pengobatan yang
salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah pemberian pengobatan.
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan
teknologi yang tidak diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi
pelayanan kesehatan tanpa mengindahkan komunikasi antar individu serta
tingginya angka kesakitan serta kecelakaan, perlunya pengambilan keputusan yang
cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri serta kelelahan yang dialami
oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang tersedia. Salah satu
budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan kesalahan
dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan
mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan
permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif
sebagai strategi pencegahan error.
Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai
bidang, seperti kasus bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif,
kesalahan pemberian obat, kematian pasien karena keterlambatan penanganan,
kematian perinatal, kasus infeksi, kasus anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut
dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat, unit psikiatri, long term care
facility, home care facility dan laboratorium klinis. Root cause analysis dipercaya
mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.
Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak
sekedar "faktor A menyebabkan kejadian B", namun "Dengan mengubah faktor A,

2
 maka kemungkinan rekurensi kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah."
Mempelajari root cause analysis secara tepat merupakan kajian yang penting untuk
diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.
RSUD Arosuka sebagai salah satu pelayanan kesehatan rujukan di
Kabupaten Solok berupaya memberikan pelayanan dengan tidak mengabaikan
keselamatan pasien. Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya
kejadian yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat
diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah
tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan mengeliminasi akar
suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause
analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu
permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik
yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

B. Tujuan Penulisan
1. Memperkenalkan konsep Root Cause Analisis
2. Mampu memahami Konsep Root cause Analisis
3. Mampu mengidentifikasi sumber masalah atau suatu kecelakaan sampai akar
(manajemen resiko)
4. Mampu menerapkan konsep Root cause Analisis pada kasus kecelakaan di
rumah sakit dan dianalisa

3
 BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Defenisi
RCA – Root Cause Analysis atau Analisis Akar Masalah adalah metode
analisis retrospeksi yang memungkinkan tim untuk menggali pelbagai faktor
pendukung, dan utamanya adalah akar masalah dari sebuah kejadian.
Sasarannya tentu saja komponen sistem yang terlibat pada kejadian yang telah
berlangsung. Jika ada asap, maka pasti ada api – demikian prinsip kerja sistem
analisis ini. Tim akan melihat bagaimana kejadian berlangsung, mengajukan
pelbagai pertanyaan, dan merujuk ke belakang untuk mendapatkan sejumlah
penyebab, dan kemudian menentukan akar masalahnya. Tim kemudian
menyusun metode penanggulangan yang dapat efektif mengatasi masalah
tersebut, sedemikian hingga tidak terulang kembali di masa depan. (Cahya
2015)
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis or RCA) atau Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA) atau metode analisis lain mencakup
semua insiden dan juga teori Cahyono (2008) yang menyatakan bahwa analisis
akar masalah merupakan investigasi terstruktur yang bertujuan untuk
melakukan identifikasi penyebab masalah dasar dan menentukan tindakan agar
kejadian yang sama tidak terulang kembali.
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur
yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup
adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha
menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian
yang sama terulang?

4
 RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan
fungsi atau kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara

penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate
cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang
terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden
terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya
insiden.

Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak

faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate
cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya
insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.

B. Tujuan Root Cause Analisis (RCA)

1. Membantu memecahkan permasalahan serta memusatkan perhatian pada
area terbaik untuk mengatasi kegagalan sebagai solusi jangka pendek,
menengah dan jangka panjang.
2. Mengidentifikasi, menganalisa dan mengurangi kesenjangan antara situasi
saat ini dan kehandalan peralatan operasi.
3. Mengurangi limbah.
4. Komunikasi efektif saat terjadi kesalahan.
5. Membantu dalam menciptakan lingkungan yang dapat mendorong adanya
perbaikan.

5
C. Langkah-langkah Melakukan Root Cause Analisis
Root Cause Analysis adalah tool Lean yang cukup mudah dilakukan. Untuk
membantu tim menemukan jawaban mengapa masalah yang spesifik bisa timbul
dalam proses anda, RCA dapat dijalankan dalam 5 langkah berikut:
Langkah 1 – Definisikan Masalah
 Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?
 Jelasklan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!
Langkah 2 – Kumpulkan Data
 Apakah anda memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar
ada?
 Sudah berapa lama masalah tersebut ada?
 Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?
Dalam tahap ini, harus dilakukan analisa mendalam sebelum anda
melangkah untuk melihat faktor-faktor yang berperan dalam timbulnya masalah.
Untuk membuat Root Cause Analysis yang anda jalankan efektif, kumpulkanlah
perwakilan-perwakilan dari setiap departemen yang terlibat (mulai dari staf ahli
hingga staf garda depan), yang memahami situasinya. Orang-orang yang memang
familiar dengan masalah tersebutlah yang mampu membantu anda mendapat
pemahaman akan situasi saat ini.
Untuk mempermudah, pada tahap ini anda bisa menggunakan metode
CATWOE. Tool ini akan memberikan kemampuan untuk melihat sebuah situasi
dari berbagai perspektif: yaitu Customer (pelanggan), Actor (karyawan yang
terlibat), Transformation Process (proses yang mengalami masalah), World
View (gambaran besar, dan area mana yang mengalami impact paling
besar), Owner (process owner), dan Environmental Constraint (hambatan dan
keterbatasan yang akan mempengaruhi keberhasilan solusi yang akan dijalankan).

Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

 Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!
 Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?

6
 Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan
masalah utama?
Dalam tahap ini, lakukan identifikasi sebanyak mungkin penyebab masalah
yang bisa anda dan tim pikirkan. Dalam banyak kasus, orang akan mengidentifikasi
satu atau dua faktor kausal, lalu berhenti. Padahal satu atau dua itu belum cukup
untuk menemukan akar masalah yang sebenarnya. RCA dilakukan bukan hanya
untuk menghilangkan satu dua masalah di permukaan. RCA akan membantu
menggali lebih dalam dan menghilangkan akar dari keseluruhan masalah. Selain itu
simak beberapa tips untuk melakukan RCA berikut ini.
Gunakan beberapa tool berikut untuk membantu menemukan faktor-faktor
kausal dari masalah:
 Analisa “5-Whys” – Tanyakan “mengapa?” berulang kali hingga anda
menemukan jawaban paling dasar.
 Drill Down – Bagilah masalah hingga menjadi bagian-bagian kecil yang lebih
detail untuk memahami gambaran besarnya.
 Apresiasi – Jabarkan fakta-fakta yang ada dan tanyakan “Lalu kenapa jika hal ini
terjadi/tidak terjadi?” untuk menemukan konsekuensi yang paling mungkin dari
fakta-fakta tersebut.
 Diagram sebab-akibat – Cause and Effect Diagram (Fishbone Diagram), berupa
bagan yang menerangkan semua faktor penyebab yang mungkin untuk melihat
dimana masalah pertama kali muncul.

Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

 Mengapa faktor kausal tersebut ada?
 Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?
Gunakan tool yang sama dengan yang digunakan dalam langkah 3 untuk
mencari akar dari setiap faktor. Tools tersebut dirancang untuk mendorong anda
dan tim menggali lebih dalam di setiap level penyebab dan efeknya.

Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

 Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?

7
  Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?
 Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?
 Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?
Analisa proses identifikasi cause-effect anda dan yemukan kebutuhan akan
perubahan dalam sistem yang lain. Hal lain yang juga sangat penting, lakukan
prediksi dari efek yang akan terjadi dengan penerapan solusi. Dengan cara ini, anda
dapat menghindari/menghilangkan masalah sebelum mereka muncul ke permukaan.
Salah satu cara untuk melakukannya adalah dengan
menggunakan tool FMEA (Failure Mode and Effects Analysis). Tool ini dibuat
untuk menganalisa resiko untuk mengidentifikasi titik-titik potensial dimana
kesalahan bisa terjadi. FMEA juga merupakan alat yang baik untuk diterapkan di
seluruh organisasi karena makin banyak sistem yang diawali dengan FMEA,
semakin sedikit masalah yang akan terjadi yang membutuhkan RCA di masa depan.

D. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada
penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

E. Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?

Tidak : root cause Ya : contributing

2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi

8
 atau dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing

3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing

Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root
cause” Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah
“contributing cause”.

F. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa
CMP.
1. Prinsip Dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar
pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.

G. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana
(apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

9
  Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau
kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori

dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
a. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
b. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom
2)
c. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
d. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
a. Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya
insiden
b. Mengapa penghalang gagal?
c. Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
1) Penghalang fisik
2) Penghalang natural
3) Penghalang tindakan manusia
4) Penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang
yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

10
 Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat
memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

H. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-

11
aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).

Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:

a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim,

komplain)
b. b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya

(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

Pengukuran kualitatif frekuensi /kemungkinan (likehood)

Tingkat Deskripsi Nilai

Jarang Terjadi pada keadaan khusus 1
Kadang-kadang Dapat terjadi sewaktu-waktu 2
(unlike)
Mungkin Mungkin terjadi sewaktu-waktu 3
(Possible)
Mungkin sekali Mungkin terjadi pada banyak keadaan tapi tidak menetap 4
likely)
Hampir Pasti 5
(Almost certain) Dapat terjadi pada tiap keadaan dan menetap

Pengukuran kualitatif konsekuensi/dampak

12
 Tingkat Deskriptor Contoh deskriptor
1 Tidak bermakna Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil
Rendah Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian
2
keuangan sedang
Menengah Memerlukan pengobatan medis, kerugian
3
keuangan besar
Berat Cedera luas, kehilangan kemampuan
4
produksi, kerugian keuangan besar
5 Katastropik Kematian, kerugian keuangan sangat besar

Identifikasi dampak

Dampak
Kemungkinan Ekstrim/Cataras
(likelihood) Sangat rendah Rendah Sedang Besar topik

Jarang 1 2 3 4 5
Kadang-kadang 2 4 6 8 10
Mungkin 3 6 9 12 15
Mungkin sekali 4 8 12 16 20
Hampir pasti 5 10 15 20 25

Nilai

1–3 4–6 8 – 12 15 – 25
Rendah Sedang Bermakna Tinggi

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan

No AREA RISIKO

13
1 Akses Pasien
1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
2 Kecelakaan
1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. terpeleset
3 Assesment dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi tranfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian infeksi
1. Kegagalan/kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
6 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed concent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan/kesalahan penyimpanan rekam medik
7 Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak/expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang

14
 3. Lingkungan yang tidak aman

I. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut
untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut
termasuk dalam kategori hijau / kuning /ungu/ merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG/FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Tingkat Risiko Deskripsi Dampak

1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan, misal luka lecet dapat diatasi

15

3 Moderat
4 Mayor
dengan P3K
Cedera sedang mis: luka robek.
Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible). Tidak berhubungan dengan
penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang
perawaan
Cedera luas/berat, misal: cacat, lumpuh.
Kehilangan fungsi atau
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversible). Tidak berhubungan dengan
penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan

5 Katarastopik Kematian yang tidak berhubungan dengan

perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori ungu dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA
(healthcare failure mode effect analysis – proaktif)

J. Evaluasi Risiko

1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut
sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang

sesuai, dan meliputi proses berikut :

16
 a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.

K. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan
risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau
kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

L. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori hijau dan
kuning, maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan
investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
- observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara

3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung:

17
 - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja

b. penyebab tidak langsung:

- individu
- tempat kerja

5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

BAB III
PEMBAHASAN

18
 Gambaran Kasus di Rumah Sakit
Kasus :
Seorang pasien datang ke RS. A dengan keluhan gangguan lambung yang sangat
mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi
Farmasi. Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli
umum di suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien
tertidur di atas blankar pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah
disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada
saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien
tidak tahu kalau obat yang diberikan salah.

Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.

Langkah yang dilakukan:

 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)
Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas IF
diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan
obat yang diretur dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan
pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat
penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di
masukkan dalam box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj.
dan Valisanbe inj hampir sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada
saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat tidak di cross check ulang.
Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas yang
menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada
cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.

 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian

Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

19
 (obat tidak terlalu mahal)
Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi
/Kadang-kadang, dapat terjadi sewaktu-waktu
Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.

Maka dilakukan investigasi sederhana

Lembar Kerja Investigasi Sederhana

Penyebab Langsung Insiden:

6. Peralatan, sarana/prasarana: penempatan obat di lemari obat yang
tidak teratur
7. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat
pengambilan obat tidak dilakukan doble check
8. Perawat poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan
menyuntikan obat ke pasien
Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden:
1. Peralatan, sarana/prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang
pelayanan yang sempit
2. Manajemen (diklat) : kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi:
1. Semua tenaga petugas instalasi farmasi harus memahami dan menjalankan alur
proses dan SPO yang ada secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan
alur proses pelayanan obat kepasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan disuntikan
Peanggung jawab : Tanggal:

Kepala bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan:
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja petugas di Instalasi farmasi
3. Monitoring kinerja perawat

Penanggung jawab: Tanggal

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit:

Nama: Tanggal mulai investigasi:

20
Tanda tangan: Tanggal selesai investigasi:
Manajemen Resiko:

Investigasi lengkap : Ya/Tidak Tanggal:

Diperlukan investigasi lebih lanjut: Ya/tdk Tanggal:

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

Untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5), tetapi sangat
jarang terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur
RCA.

RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada derajat Ungu dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
a. Subkomite keselamatan pasien
b. Subkomite mutu dan manajemen risiko
c. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
d. Perwakilan kepala instalasi / bagian
e. Perwakilan klinisi
f. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,
administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP
yang terjadi)

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a. Observasi

21
 Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman /
panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden
tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi
dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin:
1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
3. Incident report (laporan keselamatan pasien)
4. Kebijakan dan prosedur
5. Integrated care pathway yang berhubungan
6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
7. Bukti fisik
8. Daftar staf yang terlibat

9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat

10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden

22
 (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan
berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden
terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal
good practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan
banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

5. Analisa Informasi
1. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab
masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor
kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator
tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab
langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
2. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya
3. Analisis Barrier
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
 Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya
insiden
 Mengapa penghalang gagal?
 Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?
4. Analisis Fish Bone

23
 Gambar Fish Bone

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun
fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah

24
sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi
risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit.
Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa
identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada
pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO).
Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian,
analisis dan pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan
pasien. Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenispelayanan
dirumah sakit pada setiap level.
Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu
rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan
dalam pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara
risiko, keuntungan dan biaya.
Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan
membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko
tersebut.
Penilaian risiko (Risk Assesment) merupakan proses untuk membantu
organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi, kemampuan mengontrol

25
 frekuensi dan dampak risiko risiko. RS harus punya Standard yang berisi Program
Risk Assessment tahunan, yakni Risk Register:
1. Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun
2. Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko actual (menggunakan
RCA&FMEA)
Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-
penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang
terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus pada identifikasi dan
penyelesaian masalah.

B. Saran
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan
teknologi yang tidak diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi
pelayanan kesehatan tanpa mengindahkan komunikasi antar individu serta
tingginya angka kesakitan serta kecelakaan, perlunya pengambilan keputusan
yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri serta kelelahan yang
dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang tersedia.
Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan,
melaporkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan
belajar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih
baik. Untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem
analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error.
Perlunya dukungan manajemen dalam hal menganalisis akar permasalahan
yang muncul, agar dapat menyelesaikan masalah sesuai dengan penyebab yang
ditimbulkannya.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Cahyono, B. 2008. Membangun Budaya Keselamatan Pasien Dalam Praktik Kedokteran.

Yogyakarta: Penerbit Kanisius.

Depkes RI. 2006. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta: Depkes RI.

Depkes RI. 2008. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit. (konsep dasar dan
prinsip). Jakarta: Depkes RI

Depkes RI.2011. Pedoman Pasien safety. Jakarta: Depkes RI

http://www.lean-indonesia.com/2012/10/rca-root-cause-analysis-analisa-akar.html

27
https://www.mutupelayanankesehatan.net/19-headline/574-langkah-langkah-root-
cause-analysis-rca

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011

Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Komite Keselamatan Rumah Sakit. 2007. Meningkatkan Kepercayaan Dengan Patient

Safety. http://www.inapatsafety-persi.or.id

28