MAKALAH

MANAJEMEN RISIKO RCA & LAPORAN INSIDEN

Di susn oleh:
Kelompok 1
Adi Surya Wijaya 20200910170001
Annida Fathiya 20200910170003
Bayu Aji Wicaksono 20200910170003
Kristina 20200910170003
Dea Alvionita 20200910170003
Dika Rosita 20200910170003
Dwi Puji Pangesti 20200910170003
Fitriyani 20200910170003
Hendro Handayano 20200910170003
Irvan Kurniawan 20200910170003
Lala Marsela 20200910170003
Melinda Alfianti 20200910170003
Najwa Wikaya 20200910170003
Nursaadah 20200910170003
Ratu nisya 20200910170003
Sabila Ainingrum 20200910170003
Suci Aulia 20200910170003
Taufik Sarfian 20200910170003
Yulina Destiani 20200910170003

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada kami sehingga kami mampu
menyelesaikan makalah Manajemen Risiko Rca & Laporan Insiden ini tepat pada
waktunya. Adapun makalah ini merupakan salah satu tugas dari mata kuliah .
Dalam menyelesaikan penulisan makalah ini, kami mendapat banyak bantuan
dari berbagai pihak dan sumber. Karena itu kami sangat menghargai bantuan dari
semua pihak yang telah memberi kami bantuan dukungan juga semangat, buku-buku
dan beberapa sumber lainnya sehingga tugas ini bias terwujud. Oleh karena itu,
melalui media ini kami sampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu pembuatan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangannya dan jauh
dari kesempurnaan karena keterbatasan kemampuan dan ilmu pengetahuan yang kami
miliki. Maka itu kami dari pihak penyusun sangat mengharapkan saran dan kritik
yang dapat memotivasi saya agar dapat lebih baik lagi dimasa yang akan datang.
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Didalam semua kegiatan manajemen selalu timbul berbagai
permasalahan. Untuk mengatasi masalah tersebut dapat dilakukan berbagai
analisis yang bertujuan untuk menemukan akar masalah. Dalam makalah ini
akan digunakan pemecahan masalah berdasarkan pendekatan analisis akar
masalah (Root Cause Analysis / RCA). Akar masalah sangat penting diketahui
untuk melakukan perbaikan dan pencegahan secara efektif. Siklus ini
hendaknya dilakukan secara berkesinambungan sekaligus sebagai latihan
dalam membuat berjalannya sebuah sistem manajemen disuatu organisasi.
Namun, untuk memecahkan suatu masalah dengan efektif, harus diingat
kondisi lingkungan dan variasi yang selalu berubah dari organisasi itu sendiri.

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dnegan RAC?
2. SEPERTI APA LANgkah-langkah dari RAC itu?
3. Seperti apa contoh Laporan Insdien pada Rac ini?

C. Tujuan
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi
Definisi analisis akar penyebab adalah cara mengatasi masalah yang
bertujuan untuk mengenali akar penyebab masalah atau kejadian1. Root cause
analysis (RCA) adalah sebuah pendekatan sistematik untuk mendapatkan akar
masalah sesungguhnya dari suatu permasalahan. RCA dapat pula
didefinisikan sebagai struktur logis yang mendefinisikan kejadian apa yang
menyebabkan terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan atau
diharapkan. RCA adalah alat yang dirancang untuk membantu
mengidentifikasi dan menjelaskan tidak hanya “apa” dan “bagaimana” sebuah
kejadian terjadi, tetapi “mengapa” terjadi.
Root Cause Analysis merupakan alat yang efektif untuk menyelesaikan
masalah hingga keakarnya. Root Cause Analysis adalah salah satu alat
continuous improvement dan metode problem solving yang bertujuan untuk
mengidentifikasi akar dari masalah tertentu yang muncul pada sistem atau
proses. Pendekatan terstruktur dari metode RCA untuk mengidentifikasi
berbagai faktor diantaranya alam, situasi dan kondisi, magnitude, lokasi,
manusia, waktu terjadinya masalah dari kejadian-kejadian di masa lalu. RCA
mempunyai tujuan yang spesifik yaitu mengidentifikasi penyebab masalah
yang bisa diperbaiki dan mengidentifikasi pelajaran yang dapat dipetik untuk
mencegah berulangnya kerugian dalam masalah yang sama.
Para praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan
dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, yaitu :
1. RCA safety-based : merupakan usaha identifikasi permasalahan yang
berkaitan dengan keselamatan.
2. RCA production-based : berasal dari konsep kontrol kualitas untuk
manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan
masalah yang terjadi pada proses produksi.
 3. RCA process-based : pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep
RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas,
termasuk analisis penyebab masalah yang terjadi pada proses bisnis.
4. RCA failure-based : berasal dari praktek analisis kegagalan yang
dilakukan pada proses engineering dan maintenance, bertujuan untuk
mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua
proses tersebut.
5. RCA systems-based : ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul
pendekatan-pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang
diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti perubahan manajemen,
management risiko dan analisis sistem.

B. Langkah- langkah RCA

Berikut ini adalah langkah-langkah dalam menjalankan RCA, yaitu :
1. Penentuan isu besar yang dihadapi berdasarkan analisis kondisi biofisik
dan sosial-ekonomi-budaya.
2. Identifikasi UDE (Undesired Effect)
UDE adalah suatu kondisi atau efek yang tidak diinginkan dan
benar-benar ada atau terjadi serta bersifat negatif. Pengindentifikasian
UDE merupakan langkah yang sangat penting karena UDE
menggambarkan sesuatu yang merupakan indikasi awal, bersifat negatif,
yang ada dan berpengaruh dalam suatu sistem sehingga membuat
perasaan tidak senang atau tidak berkenan. Hal ini mendorong keinginan
untuk menghilangkannya. Tahap penentuan UDE ini dapat mempercepat
proses analisis akar masalah. Diskusi, wawancara, ataupun workshop
yang dilaksanakan dalam penentuan UDE untuk menjawab beberapa
pertanyaan dasar seperti:
a. Adakah sesuatu yang memperburuk saat ini?
b. Apakah ada orang lain dalam kelompok atau organisasi setuju
terhadap efek negatif (UDE) dan dirasakan mereka?
 c. Apakah masyarakat yang lebih luas juga setuju adanya efek
negatif tersebut?
d. Apakah UDE menimbulkan efek memperburuk dalam suatu
sistem?
Dan apabila jawabannya ya, maka baru dapat dinyatakan sebagai
UDE.
3. Mencari penyebab
Membuat rantai hubungan sebab akibat serta mencari hubungan
antar UDE. Pada tahap ini dilakukan tes hubungan sebab akibat dengan
memperhatikan clarity (kejelasan), entity existence (keberadaan elemen),
causality existence (keberadaan sebab), cause insufficiency
(ketidaksempurnaan sebab), additional cause (sebab tambahan), cause-
effect reversal (hubungan timbal balik), predicted effect existence
(keberadaan akibat) dan circular logic cause (pengulangan tanpa
penambah kejelasan).
4. Penyusunan diagram alur (flowchart) dan pohon realitas (current reality
trees).
RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya
prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan
akar dari suatu masalah yang terjadi. Teknik analisis dari RCA adalah
langkah yang bertahap dan terfokus untuk menemukan akar masalah suatu
masalah dan bukan hanya melihat gejala-gejala dari suatu masalah.
Beberapa alat yang biasa dipergunakan dalam melakukan analisis akar
masalah adalah brainstorming, flow chart, pareto chart, fishbone diagram,
scatter diagram, run chart, histogram, control charts, diagram tree, current
reality tree dan design of experiments. Untuk mendapatkan akar
permasalahan, langkah yang dilakukan adalah menyusun permasalahan-
permasalahan dan penyebabnya kedalam sebuah diagram pohon realita
(Current Reality Tree / CRT).
 Sebagai acuan untuk menetapkan kriteria efektif dalam melakukan
analisis akar masalah dapat diperhatikan beberapa hal berikut :
a. Tidak berulangnya kasus yang sama.
b. Bisa diterapkan.
c. Tidak membutuhkan investasi yang sangat tinggi.
d. Fleksibel dengan komponen lainnnya dan mudah dievaluasi.
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
RCA (Root Cause Analysis) adalah suatu pendekatan sistematik yang
digunakan untuk mendapatkan akar masalah sesungguhnya dari suatu
permasalahan. RCA merupakan suatu alat continuous improvement, bukan
untuk mencari siapa yang benar dan siapa yang salah.
Berdasarkan analisa akar masalah yang dilakukan dengan metode
pohon realita, kami menyimpulkan bahwa yang menjadi core problem pada
kasus pasien jiwa yang melarikan diri dari bangsal perawatan adalah:
1. Teralis jendela kamar yang rusak
2. CCTV yang rusak, dan
3. Kelalaian perawat. Jika ketiga core problem ini dapat diselesaikan maka
permasalahan dapat diatasi.
Selain ketiga core problem diatas, satu hal masih menjadi kendala
adalah`` belum adanya SPO pengawasan pasien bangsal ketika cctv rusak.
Diperlukan suatu perubahan mengenai SPO di rumah sakit tersebut dan suatu
sosialisasi secara berkala terhadap SPO yang ada, sehingga setiap orang yang
bekerja di rumah sakit tersebut dapat mengetahui job desk-nya dan apa yang
harus dilakukan bila terjadi suatu masalah yang umum atau khusus di bagian
mereka masing-masing.

B. Saran