KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami tidak
akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga
terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita
nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Penulis mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat sehat-Nya, baik itu
berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga penulis mampu untuk menyelesaikan
pembuatan makalah yang berjudul “Root Cause Analysis” .

Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih
banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan
kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah ini nantinya dapat menjadi
makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini
penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak khususnya kepada guru Bahasa
Indonesia kami yang telah membimbing dalam menulis makalah ini.

Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

1
 DATAR ISI

KATA PENGANTAR……………………………………………………………..........................
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………………………
BAB 1 PENDAHULUN
1.1 Latar Belakang……………………………………………………………………………………………………………
1.2 Tujuan ………………………………………………………………………………………………………………………..
1.3 Manfaat………………………………………………………………………………………………………………………

BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pembahasan………………………………………………………………………………………………………………..
2.2 METODE RCA (Root Cause Analysis)………………………………………………………………...............

BAB III STUDY KASUS

3.1 Contoh kasus dengan metode 5 Whys……………………………………………………………………………………….
3.2 Contoh Kasus dengan menggunkan TIER-Diagram……………………………………………………………………

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan…………………………………………………………………………………………………………………….
DAFTAR PUSTAKA

BAB I

2
 PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELALAKANG

Belakangan ini banyak kecelakaan kerja yang terjadi di tempat kerja. Untuk
mengatasi hal ini harus ada suatu metode yang dapat digunakan untuk menekan angka
kecelakaan mulai dari menejemen pelaksanaan suatu kegiatan kerja. Banyak metode
yang digunakan untuk menganalisa suatu kejadian kecelakaan. Namun jika tidak
sampai akarnya pasti akan bermunculan masalah atau kejadian kecelakaan yang
berulang. Maka untuk metode analisa kecelakaan pasti ada Root Cause (Root Cause
Analysis).
Root Cause Analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan. Root Cause Analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab
utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang tersetruktur dengan
teknik yang telah di desain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

1.2 TUJUAN
1. Memperkenalkan konsep Root Cause Analysis
2. Mempu memahani konsep Root Cause Analysis
3. Mampu mengidentifikasi sumber masalah atau suatu kecelakaan sampai akar
(menyangkut manajemennya).
4. Mampu menerapkan konsep Root Cause Analysis pada suatu kasus kecelakaan dan
di analisa

1.3 MANFAAT
Manfaat dari tulisan makalah ini atau rangkuman metode dalam analisa suatu
kecelakaan ini sangat bermanfaat, diantaranya;
1. Mengerti cara mengidentifikasi suatu kejadian kecelakaan yang telah terjadi dengan
metode RCA
2. Banyak sekali metode yang digunakan dalam analisa suatu kecelakaan, namun
ujungnya menggunakan RCA juga

3
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PEMBAHASAN
Menurut DOE untuk mengidentifikasi suatu kejadian menggunakan lima teknik
analisa. Kelima teknik analisa adalah sebagai berikut;
1. Event and Causal Factors Charting and Analysis
2. Barrier Analysis
3. Change Analysis
4. Root Cause Analysis
5. Verification Analysis

Gambar 2.1 Proses Analysis Secara Menyeluruh

Sumber : Departement Of Energi Handbook
Root Cause Analysis adalah setiap analisis yang mengidentifikasi kekurangan yang
mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang, jika dikoreksi, akan mencegah
kecelakaan yang sama dan serupa dari terjadi (Methods for accident investigation).
RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik
analitik inti untuk menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan.
Sedangkan teknik analisis intinya harus memberikan jawaban atas pertanyaan tentang
apa, kapan, di mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus menyelesaikan pertanyaan

4
mengapa. Analisis akar penyebab membutuhkan sejumlah sanksi (Methods for accident
investigation).
2.2 METODE RCA (Root Cause Analysis)
1.Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys
Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang digunakan dalam
inisiatif Lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode problem
solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari
masalah yang terjadi dalam operasional (shiftindonesia.com). Praktek RCA fokus
pada identifikasi akar masalah dan bagaimana cara memperbaikinya, sehingga
masalah akan tuntas secara menyeluruh dan tidak akan kembali terjadi.
Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys adalah sebagai berikut;
 Tulislah masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan terbantu
dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang mendetail. Selain itu,
tim bisa fokus kepada masalah yang sama.
 Lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah bisa terjadi, dan
tuliskan juga jawabannya.
 Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah,
tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan tulislah jawabannya.
 Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah
menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau
lebih pertanyaan ‘mengapa?’.

Mengapa Menggunakan 5-Whys?

 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah.
 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang berbeda.
 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah,
tanpa perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan.
 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram)
 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram
sebab akibat (fishbone / Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu anda
mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika anda telah
memasukkan semua input dalam diagram sebab akibat, anda bisa menggunakan
teknik 5-Whys untuk menggali akar permasalahannya.
Beberapa Tips dalam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5 Whys ;

5
  Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat anda menyasar
simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hingga akarnya. Dengan kata lain,
inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah mungkin akan kembali
muncul. Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram Fishbone (tulang
ikan/sebab akibat) akan menghindarkan anda dari resiko ini.
 Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan mendapat
jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukan dalam proses
5-Whys.

2.Diagram TIER

Salah satu metode untuk analisis akar penyebab dijelaskan oleh DOE adalah
TIER diagram. TIER-diagram digunakan untuk mengidentifikasi baik akar penyebab
kecelakaan dan tingkat manajemen lini yang memiliki tanggung jawab dan
wewenang untuk memperbaiki faktor penyebab kecelakaan itu. Para peneliti
menggunakan TIER-diagram untuk hirarki dan mengkategorikan faktor-faktor
penyebab yang berasal dari peristiwa dan analisis faktor penyebabnya (Methods for
accident investigation).

Tabel 2.1 Format Untuk TIER Diagram

TIER Causal Factor Root Cause

5 : Senior Management

4 : Middle Management

3 : Lower Management

2 : Supervision

1 : Workers Action

0 : Direct Cause

Faktor-faktor penyebab yang diidentifikasi dalam suatu kejadian kecelakaan dan

semua penyebab/faktor grafik diinput ke TIER-diagram. Setelah mengatur semua
faktor-faktor penyebab, memeriksa faktor-faktor penyebab untuk menentukan

6
apakah ada hubungan antara dua atau lebih faktor yang terkait dengan kejadian
kecelakaan. Mengevaluasi setiap pernyataan faktor penyebab jika faktor tersebut
adalah akar penyebab kecelakaan. Mungkin ada lebih dari satu akar penyebab
kecelakaan tertentu. Dibawah ini merupakan contoh diagram TIER.

Gambar 2.2 Mengidentivikasi Menggunakan TIER-Diagram

Tier analisis merupakan sebuah analisis yang dilakukan berdasarkan tingkat atau
level permasalahan untuk mencari akar permasalahan, selain itu secra tegas
menekankan kepada investigator untuk mempertimbangkan faktor-faktor organisasi
atau menejemen sebagai bagian dari permasalahan awal semua kegagalan atau
kecelakaan.
Tier diagram adalah sebuah teknik analisa akar permasalahan dalam bentuk table
yang memusatkan pada tingkatan manajemen yang memiliki pertanggung jawaban
dalam sebuah kecelakaan/kegagalan suatu proses pada industri yang digunakan
untuk mengevaluasi potensi permasalahan dan mencari akar permasalahan.
Ada enam tahapan dalam pembuatan TIER-diagram, yaitu;
a Develop the Tier Digram: menunjukkan struktrur manajemen yang terlibat
b Identifikasi Direct Cause: memeriksa dan memastikan penyebab langsung, yang
mempercepat penyebab tersebut dan yang mempengaruhinya.
c Identify Workers Actions: mencari tahu tugas pekerja, skill, pengetahuan dan
lainya yang membantu mengatehui faktor penyebab
d Analysis remaining tiers: menganalisa faktor yang sama untuk setiap level,
tujuanya mengetahui keterkaitan antar level manajemen

7
e Identify Links: Mengidentifikasi seluruh hubungan antara level, baik khusus
maupun umum untuk mencari keterkaitan setiap level
f Identify Root Causes: Dengan membandingkan seluruh causal factor yang ada
untuk setiap level

8
 BAB III
STUDY KASUS

3.1 Contoh kasus dengan metode 5 Whys

Hubungan kerja-sama antara NASA headquarters, Jet Propulsion Laboratory(JPL),
Lockheed Martin Astronautics (LMA) of Denver. Disini diambil analisa Sebuah proses
dapat terjadinya sebuah kegagalan proses/kecelakaan. Hasil ini kemudian menjadi
bahan pertimbangan untuk pembagian tanggung jawab bagi ke-3 perusahaan sehingga
penanganan jika terjadi sebuah kegagalan/kecelakaan akan mudah diketahui perusahaan
dan pihak mana yang paling bertanggung jawab/pihak mana yang paling cepat untuk
merespon sebuah kegagalan/kecelakaan jika terjadi akan mudah di ketahui.
Tabel 3.1 Metode RCA dengan 5Whys
Permasalahan tanggapan Root Cause
tanah lunak berbasis pengguna Mengapa ? -
kekaisaran dan tidak metrik unit
untuk thruster untuk
mengkompilasi data file AMD
Keputusan rekayasa sistem untuk Mengapa ? -
menolak setiap hari 180 derajat
flip untuk membatalkan momentum
sudut membangun
danKeputusan rekayasa sistem
untuk menggunakan array surya
yang asimetris pada tubuh MCO
TCM-5 dibahas tetapi tidak Mengapa ? -
dieksekusi (16-23/9/99)
jumlah minimal staf (sudah kurangnya sumber daya untuk program
pengembangan transisi ke operasi ketemu, bila surveyor mars membatasi jumlah staf
(11-12/98)SM Angkatan rutinitas dirasa kurang yang tersedia dan juga dapat mencegah
ditulis menggunakan satuan muncul) staf mereka menerima pelatihan yang
imperial dan metrik untuk tidak memadai pada aspek kritis misi
performent thruster
Mengapa ?...
persyaratan tidak lulus pada detail (Sudah Tidak ada panduan didokumentasikan
mencukupi dan juga tidak menemukan pada pelaksanaan
didukung oleh rencana validasi root
yang memadai causenya) lebih cepat, lebih baik, lebih murah
keputusan untuk tidak melakukan dicegah manajer proyek dari menolak
analisis apriori apa yang bisa presures untuk memotong biaya / jadwal
salah pada MCO yang mungkin membahayakan
pengujian independen terbatas keberhasilan misi
tanah berdasarkan pasukan SM
rutinitas

9
3.2 Contoh Kasus dengan menggunkan TIER-Diagram
 Contoh Kasus Pertama
Dengan studi kasus yang sama dengan metode 5 Whys, sekarang akan diidentifikasi
menggunakan TIER-Diagram. Dibawah ini merupakan gambaran TIER-Diagramnya

Gambar 3.1 Gambaran Root Cause Analysi

10
 Contoh Kasus Kedua
Pada suatu perusahaan kontruksi “X” selalu melakukan pekerjaan dengan
ketinggian. Pada suatu hari terjadi kecelakaan pada pekerjaan ketinggian tersebut
seorang pekerja mengalali luka berat.
Tabel 3.2 Mengidentifikasi Dengan TIER-Digram Untuk Kasus Yang Ke-2
TIER CLAUSUL FACTOR ROOT CAUSE
5 : Senior Managenet - Tidak ada alokasi anggaran Kurangnya kejelasan dalam
untuk itu peran dan tanggung jawab
- Kurang mengerti tentang tentang keselamatan
pentingnya APD pekerja
4 : Middle Managenet Kurang adanya tanggapan
mengenai APD yang sesuai dr
managemen
3 : Lower Managenet Kurang adanya tanggapan
mengenai APD yang sesuai dr
managemen
Lanjutan Tabel 3.2 Mengidentifikasi Dengan TIER-Digram Untuk Kasus Yang Ke-2
TIER CLAUSUL FACTOR ROOT CAUSE
2 : Supervision - Tidak ada APD (body hardness)
hanya memakai tali yang
diikatkan.
- Kurang adanya tanggapan
mengenai APD yang sesuai dr
managemen
1 : Worker Action Pekerja tersebut tidak memakai
APD yang sesuai (body hardness)
0 : Direct Cause Pekerja tersebut mengalami
kelelahan keadaan yang tidak
fokus dlm pekerjaanya

11
 BAB IV
PENUTUP

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang

mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau
tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta
dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan
alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara
menagemennya (prosedurnya).
Untuk mengidentifikasi sumber masalah atau suatu kecelakaan sampai akar
(menyangkut manajemennya) dengan menggunakan TIER-Diagram. Cara
mengidentifikasi menggunakan TIER-Diagram ini adalah analisa yang memusatkan
pada tingkatan manajemen serta yang memiliki pertanggung jawaban dalam sebuah
kecelakaan/kegagalan suatu proses pada industri yang digunakan untuk mengevaluasi
potensi permasalahan dan mencari akar permasalahan.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1997, Departement Of Energi Handboo

1997, Methods for accident invest
shiftindonesia.com. Diakses pada tanggal 26 Agustus 2013

13