ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN PERAWATAN LUKA

DISUSUN OLEH :

NAMA : MONALISA
NIM : 18112189
PRODI : D-IIIKEPERAWATAN / II B

DOSEN PEMBIMBING :

AIDA MINROPA,SKM ,M.kes

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

STIKES MERCUBAKTIJAYA PADANG

T.A 2019 / 2020

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Perawatan luka merupakan tindakan untuk merawat luka dan melakukan pembalut dengan tujuan
mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses penyembuhan luka
(Delmafildasari, 2013).

Luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan karena adanya cedera atau pembedahan
(Agustina,2009).

B. ETIOLOGI

Luka dapat disebabkan oleh benda tumpul/ peluru, luka tusuk dan luka tembak/ luka tembus.
Juga di sebabkan oleh tenaga dari luar beupa benturan, luka lecet, sengatan listrik, zat kimiawi,
gigitan hewan, ledakan dan insisi operasi.

C. MANIFESTASI KLINIS

Apabila seseorang terkena luka maka dapat terjadi setempat (local) dan gejala umum (mengenai
seluruh tubuh):

1. Gejala local
 Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf sensoris . intensitas atau derajat rasa
nyeri berbeda-beda tergantung pada berat / luas kerusakan ujung-ujung saraf dan
lokasi luka
 perdarahan , hebatnya pendarahan tergantung pada lokasi luka ,jenis pembuluh darah
yang rusak .
 diatasi yaitu luka yang mengaga atau tepinya saling melebar
 gangguan fungsi,fungsi anggota badan terganggu baik oleh rasa nyeri atau kerusakan
tendon
2. Gejala umum
Gejala atau tanda umum pada perlukaan dapat terjadi akibat komplikasi yang terjadi
seperti syok Akibat nyeri atau pendarahan yang hebat akan debridement.
E. TANDA DAN GEJALA

Tanda-tanda umum adalah syok dan syndroma remuk ( cris syndroma ), dan tanda-tandalokal
adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat kegagalan sirkulasi
perifer ditandai dengan tekanan darah menurun hingga tidak teraba, keringat dingin dan
lemah,kesadaran menurun hingga tidak sadar.

F. PATOFISIOLOGI

Vulnus laseratum terjadi akibat kekerasan benda tumpul ,goresan ,jatuh, kecelakaan sehingga
kontuitas jaringan terputus . pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses
peradangan atau inflamasi. Reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan terputus ,dalam
keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat hebat. Penyebabnya cepat yang di
sebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya tidak berbahaya Reaksi peradangan itu sebenarnya
adalah peristiwa yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk
menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di mikrosekulasi
fungsional . jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi peradangan tak di temukan ditengah
jaringan yang hidup dengan sirkulasi yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan
hidup .

G . PATWAY

ETIOLOGI VULNUS

Mekanik : Benda tajam,

benda tumpul, Non mekanik :
tembakan/ledakan, gigitan
binatang Bahan Kimia, Suhu tinggi, Radiasi

Kerusakan
integritas
Kerusakan integritas Traumatik jaringan
kulit
Kerusakan
Terputusnya pembuluh darah

Rusaknya barrier kontinuitas jaringan

pertahanan primer
Pendaraan
berlebih
Kerusakan syaraf
perifer
Terpapar
Keluarnya cairan
lingkungan
tubuh
Stimulasi neurotranst
mitter (histamine,
Resiko tinggi prostaglandin, bradikinin) Resiko syok :
infeksi hipovolomik

Nyeri akut
Ansietas

Pergerakan terbatas Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas kulit

H. ANATOMI FISIOLOGI

A. Kulit
Price 2005 menyatakan "secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan epidemis,dermis
,lemak subkutan .kulit melindungi tubuh dari trauma dan merupakan benang pertahanan terhadap
bakteri virus dan jamur . Kulit juga tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri, dan nikmat berkat
jahitan ujung syaraf yang saling bertautan .
 Epodemis bagian terluas kulit dibagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :

 Lapisan tanduk (startum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak ber inti dan bertanduk
 Lapisan dalam (stratum malfiigi) merupakan asal sel permukaan bertanduk setelah
mengalami proses di ferensiasi
B. Dermis

Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari serabut-serabut kolagen elastin dan
retikulum yang tertanam dalam sumbstansi dasar. Matrik kulit mengandung pembuluh darah dan
syaraf yang memyongkong nutrisi pada epidemis. Disekitar pembuluh darah yang kecil terdapat
limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang melindungi tubuh dari infeksi dan instansi benda-
benda asing . Serabut-serabut kolagen , elastin khusus menambakan sel-sel basal epodemis pada
dermis.

C. Lemak Subkutan
 Price (2005) menyatakan "lemak Subkutan merupakan lapisan kulit ketiga yang terletak
dibawah dermis.lapisan ini merupakan bantalan untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya
tarik seksual pada kedua jenis kelamin.

1. Jaringan otot

Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu berkontraksi

dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana .otot terdiri dari serabut silindris yang
mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan lain . semua sel di ikat menjadi berkas-
berkas serabut kecil oleh sejenis jaringan ikat yang mengandung unsur kontaktil.

2. Jaringan saraf
Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:
1. Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.
2. Unsur putih serabut syaraf
3. Neuroclea ,sejenis sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan yang
menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap sel saraf dan prosesnya di
sebut neuron. Sel saraf terdiri dari atas protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus
besar dan berbanding sel lainya.

I. KOMPLIKASI

 Infeksi
Resiko infeksi akan menjadi lebih besar jika luka banyak terdapat jaringan mati atau
adanya benda asing di sekitar luka sehingga sirkulasi darah ke luka berkurang.
 Sepsis
Bila ada kuman dan luka sampai mengenai Pembuluh darah maka kuman akan ikut
masuk ke aliran darah didalam pembuluh darah dan menyebar keseluruh tubuh.
 Perdarahan
Jumlah perdarahan dapat sedikit sampai dengan banyak sehingga dapat mengakibatkan
kematian bila tidak di tanganai dengan baik
 Kematian
Sepsis dapat mengakibatkan kematian bila tidak ditangani dengan baik.
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap untuk mengetahui
terjadinya infeksi . pemeriksaan X-ray jika terdapat fraktur atau dicurigai terdapat benda asing
(Kartika,2011)

Vulnus combustion :

 Hitung darah lengkap

Peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan
/kehilangan cairan.
 GDA
Penurunan PaO2/ peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi karbon monoksida.
Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunan ginjal dan kehilangan mekanisme
kompenasi pernapasan
 Eloktrolit serum
Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan /kerusakan SDM
dan penurunan fungsi ginjal hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis magnesium
mungkin menurun.
 ASKEP TEORITIS

1. Pengkajian

a. Identifikasi klien
Nama klien, umur,,jenis kelamin , pendidikan pekerjaan, suku bangsa, agama, status
perkawinan, alamat, No MR, ruang rawat, tanggal masuk, diagnosa medik .

b. Indentifikasi penanggung jawab

Nama, umur, pekerjaan, pendidikan, Agama, alamat .

2. Pengkajian data dasar

a. Alasan masuk
Keluhan utama yang terjadi pada klien perawatan luka biasanya merasakan nyeri
pada tungkai kanan dan kiri

b. Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan dahulu
Perlu ditanyakan ada pasien dahulu menderita riwayat penyakit luka robek
 Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan saat ini berupa uraian mengenai penyakit yang dirasakan
sampai pasien dibawa ke RS ,dan apakah pernah meriksa di tempat lain
 Riwayat kesehatan keluarga
Perlu ditanyakan pada keluarga apakah salah satu anggota keluarga ada yang
pernah mengalami sakit yang sama dengan klien atau penyakit yang lain yang ada
di dalam keluarganya.

3. Pemeriksaan fisik
 Biasanya vitalsen perawatan luka
TD : 130/90 mmHg
N: 80x/menit
S: 36.6° C
 RR: 22x/menit
 Rambut dan hygiene kepala
Kaji rambut klien kebersihannya kulit kepala, bau/tidak ,ada lesi
 Mata
Kaji kelengkapan mata kiri dan kanan semetris/ tidak
-konjungtiva :merah muda (tidak anemis)
-sklera : putih
-pupil: reflek cahaya (+)
 Hidung
Kaji kelengkapan ,simetris/ tidak , kelainan pada hidung / tidak.
 Telinga
Kaji kelengkapan kiri dan kanan ,simetris atau tidak ,ada kelainan atau tidak
 Leher
Kaji peradangan kelenjar getah bening dan kelenjer tyroid
 Dada/thorax
-inspeksi : bentuk dada simetris
-palpasi : adanya nyeri tekan
-perkusi : sonor, redup
-aulkultasi : vesikular (normal)
 Kardiovaskuler
-inspeksi : biasanya icktus terlihat
-palpasi : batas jantung teraba
-perkusi : kaji batas jantung
-aulkultasi : kaji bunyi jantung
 Abdomen
-inspeksi : kaji bentuk perut klien
-palpasi : bissing usus
-perkusi: nyeri tekan (-) benjolan (-) bengkak
-aulkultasi : timpani
 Genetalia
Biasanya bersih dan tidak terpasang kateter
  Ekstremitas atas
Kaji bagian atas lengkap kiri dan kanan, tidak ada pembesaran getah bening
,terpasang infuse
 Ekstremitas bawah
Kaki kanan dan kiri tidak terdapat lesi
 Sistem persarafan
Kaji persayarafan klien tidak ada masalah

Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sehat Sakit

1. Nutrisi

a. Makan

- frekuensi 3x sehari 2x sehari

-jenis Nasi,sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk

-jumlah 1 porsi habis 1/2 porsi habis

b. Minum

- frekuensi 5-6 gelas/hari 4-5 gelas/ hari

- jenis Air teh Air putih /air teh

2. Eliminasi

A. BAB

- frekuensi 1x/sehari 1x/ sehari

- warna Kekuningan Kekuningan

- konsistensi Lembek Lembek

- bau Khas Khas

 B. BAK

- frekuensi 4-6x /hari 4-6x/ hari

- warna Kuning jernih Kuning jernih

- bau Khas Khas

3. Pola istirahat

- siang 1-2 jam/ hari Tidak ada

- malam 6-7 jam /hari 4-5 jam / hari

4. Pola kebersihan

- mandi 2x/ hari 1x/hari

- gosok gigi 2x/ hari 1x/hari

- keramas 2x/ hari 1x/hari

- ganti pakaian 2x/ hari 1x/hari

- gunting kuku 1x/ Minggu 1x /Minggu

 Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan otot
2. Resiko infeksi b.d perawatan luka tidak efektif
3. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan jaringan

LAPORAN KASUS
A. Pengkajian

1. Nama :Tn. P

Umur : 31 tahun

Pendidikan :-

Suku bangsa : Minang

Pekerjaan : Buruh

Penanggung jawab : Ny. O

Agama : Islam

Status perkawinan :-

Alamat : jl. Pemancungan No 13

No MR : 00345

Ruang rawat : Ibnu Sina

Diagnosa medic : Perawatan luka

Yang mengirim /merujuk : Keluarga

Tinggi /BB : 175 / 60 kg

Golongan Darah :O

Sumber informasi : Keluarga pasien

1. Tanda-tanda vital

Nadi :80x/menit

Tekanan Darah :130/90 mmHg

Pernafasan : 22x/menit

Suhu : 36,6 C

2. Riwayat kesehatan

 Keluhan utama
Klien mengatakan kecelakaan lalu lintas 4 hari yang lalu ,saat kecelakaan klien mengatakan
dibawa kerumah sakit untuk mendapatkan pertolongan
 Riwayat kesehatan sekarang
 Klien mengatakan kecelakaan dan adanya luka lecet pada kaki dan serta ada luka robek di bagian
tungkai kanan bawah serta jaitan 12 jaitan .
 Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit dahulu
 Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit .

3. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
N: 80x/menit
S: 36.6° C
RR: 22x/menit
2. Rambut dan hygiene kepala
Bentuk kepala simetris, kebersihannya kulit kepala bersih ,tidak ada lesi
3. Mata
kelengkapan : mata kiri dan kanan semetris
-konjungtiva : tidak anemis
-sklera : tidak ikterik dan tidak ada kelainan pada mata
-pupil: reflek cahaya (+)
4. Hidung
Rongga hidung bersih dan tidak ada kelainan pada hidung
5. Telinga
kelengkapan : kiri dan kanan ,simetris ,tidak ada kelainan
6. Leher
Tidak ada peradangan kelenjar getah bening dan kelenjer tyroid
7. Dada/thorax
-inspeksi : bentuk dada simetris
-palpasi : adanya nyeri tekan
-perkusi : sonor, redup
-aulkultasi : vesikular (normal)
8. Kardiovaskuler
-inspeksi : biasanya icktus terlihat
-palpasi : batas jantung teraba
-aulkultasi : bunyi jantung lup dup
 9. Abdomen
-inspeksi : abdomen simetris kiri&kanan dan tidak ada pembengkakan
-palpasi : bissing usus
-perkusi: nyeri tekan (-) benjolan (-) bengkak
-aulkultasi : timpani
10. Genetalia
Klien berjenis kelamin laki-laki ,bersih dan tidak terpasang kateter
11. Ekstremitas atas
Ekstremitas atas kanan klien mengalami luka robek pada tungkai kanan.
12. Ekstremitas bawah
Bentuk kaki kiri& kanan simetris , adanya luka lecet

Pola kebiasaan sehari-hari

No Pola Sehat Sakit

1. Nutrisi

a. Makan

- frekuensi 3x sehari 2x sehari

-jenis Nasi,sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk pauk

-jumlah 1 porsi habis 1/2 porsi habis

b. Minum

- frekuensi 5-6 gelas/hari 4-5 gelas/ hari

- jenis Air teh Air putih /air teh

2. Eliminasi

A. BAB

- frekuensi 1x/sehari 1x/ sehari

- warna Kekuningan Kekuningan

- konsistensi Lembek Lembek

 - bau Khas Khas

B. BAK

- frekuensi 4-6x /hari 4-6x/ hari

- warna Kuning jernih Kuning jernih

- bau Khas Khas

3. Pola istirahat

- siang 1-2 jam/ hari Tidak ada

- malam 6-7 jam /hari 4-5 jam / hari

4. Pola kebersihan

- mandi 2x/ hari 1x/hari

- gosok gigi 2x/ hari 1x/hari

- keramas 2x/ hari 1x/hari

- ganti pakaian 2x/ hari 1x/hari

- gunting kuku 1x/ Minggu 1x /Minggu