ANALYSIS
(ANALISA AKAR
MASALAH)
for PT. Behn Meyer Chemicals
Gunakan beberapa tool berikut untuk membantu menemukan faktor-faktor penyebab dari
masalah:
• Analisa “5-Whys” – Tanyakan “mengapa?” berulang kali hingga anda menemukan jawaban
paling dasar.
• Drill Down – Bagilah masalah hingga menjadi bagian-bagian kecil yang lebih detail untuk
memahami gambaran besarnya.
• Apresiasi – Jabarkan fakta-fakta yang ada dan tanyakan “Lalu kenapa jika hal ini terjadi/tidak
terjadi?” untuk menemukan konsekuensi yang paling mungkin dari fakta-fakta tersebut.
• Diagram sebab-akibat – Cause and Effect Diagram (Fishbone Diagram), berupa bagan yang
menerangkan semua faktor penyebab yang mungkin untuk melihat dimana masalah pertama
kali muncul.
Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)
➢ Mengapa faktor kausal tersebut ada?
➢ Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?
▪ Memilih menggunakan PDCA maupun PDSA adalah tergantung dari kebutuhan dan metode
yang lebih sesuai untuk menjawab tujuan kita. Jika ingin mencapai perubahan perbaikan
yang lebih cepat atau untuk mengetahui dampak cepat perubahan, PDCA mungkin lebih
sesuai. Adapun bila kita membutuhkan mengkaji perubahan perbaikan dengan lebih
mendalam maka karakteristik Study dalam PDSA nampaknya lebih sesuai.
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444542879-
QAONPV72UEYYUBYGUK58/ke17ZwdGBToddI8pDm48kM-ns5tLSepwsSwCEWeIJI1Zw-
zPPgdn4jUwVcJE1ZvWQUxwkmyExglNqGp0IvTJZamWLI2zvYWH8K3-
s_4yszcp2ryTI0HqTOaaUohrI8PIGVDpwb8LAPQ_I6vyv8SP8UnEJaQYDEBogqBScxGZ8sU/03.gif?r=google.com&sr=root
Causal factor tree analysis adalah teknik RCA
yang digunakan untuk merekam dan
menampilkan, dalam hirarki yang terstruktur dan
logis, semua tindakan dan kondisi (atau Faktor
Penyebab) yang diperlukan dan cukup terhadap
konsekuensi tertentu yang telah terjadi.
Pro :
▪ Menyediakan struktur untuk merekam bukti dan menampilkan apa yang diketahui.
▪ Melalui penerapan pemeriksaan logika, celah dalam pengetahuan terungkap
▪ Struktur pohon sudah tidak asing lagi dan mudah diikuti
▪ Dapat dengan mudah diperpanjang untuk menangani beberapa skenario (potensial).
▪ Dapat menggabungkan hasil dari penggunaan alat lain.
▪ Bekerja dengan baik sebagai teknik investigasi / analisis utama
Kontra :
▪ Tidak dapat dengan mudah menangani atau menampilkan ketergantungan waktu.
▪ Ketergantungan urutan dapat ditangani, tetapi kesulitan meningkat secara signifikan dengan kompleksitas
tambahan.
▪ Menunjukkan di mana tidak diketahui ada tetapi tidak menyediakan cara untuk menyelesaikannya.
▪ Poin penghentian bisa agak sewenang-wenang.
Cabang:
Tautan sebab-akibat dari satu item di pohon ke item lain tepat di atasnya. Ini
mengasumsikan pohon ditarik dari atas ke bawah, yaitu konsekuensi di atas dan
penyebab di bawahnya.
Rantai:
Urutan cabang yang terus menerus dari satu item yang lebih rendah di pohon, melalui
satu atau lebih item yang menghalangi, ke satu item yang lebih tinggi di pohon.
Endpoint:
Item di pohon yang tidak memiliki cabang yang mengarah ke sana; item pertama (atau
terendah) dalam rantai yang mengarah ke konsekuensi akhir.
▪ Human Error No. That s a useless
conclusion. People do what they did
for reasons that made sense to them
at the time. If somebody did
something that, in hindsight, looks
like an error, you need to figure out
why they thought it was okay. What is
it about your organization/system
that made the error seem like the
correct action? See the following
webpages for a better way to think
about this.
▪ http://www.bill-wilson.net/b64
▪ http://www.bill-wilson.net/b87
Quality Glossary Definition: Fishbone diagram
Also called: cause-and-effect diagram (Diagram Sebab Akibat), Ishikawa diagram (Diagram Ishikawa)
Variations: cause enumeration diagram, process fishbone, time-delay fishbone, CEDAC (cause-and-effect
diagram with the addition of cards), desired-result fishbone, reverse fishbone diagram
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444543496-
Q74UQ8EUPOG6RKPSQH99/ke17ZwdGBToddI8pDm48kM-ns5tLSepwsSwCEWeIJI1Zw-zPPgdn4jUwVcJE1ZvWQUxwkmyExglNqGp0IvTJZamWLI2zvYWH8K3-
s_4yszcp2ryTI0HqTOaaUohrI8PIGVDpwb8LAPQ_I6vyv8SP8UnEJaQYDEBogqBScxGZ8sU/04.gif?r=google.com&sr=root
Contoh 6
CHANGE Analisis perubahan adalah teknik RCA yang
menggunakan spesifikasi yang tepat dari satu
▪ Seperti dibahas di atas, analisis perubahan bergantung pada pengenalan perubahan atau
perbedaan yang dapat menyebabkan penyimpangan tertentu. Terkadang, bagaimanapun,
beberapa perubahan mungkin telah terjadi dari waktu ke waktu yang bergabung menyebabkan
penyimpangan. Oleh karena itu, penting bagi peneliti untuk mempertimbangkan kombinasi
perubahan atau perbedaan sebagai penyebab potensial, selain perubahan atau perbedaan
individu.
▪ Analisis perubahan sangat bergantung pada perbandingan dengan situasi serupa. Akan
tetapi, ada berbagai tingkat kesamaan, tergantung pada seberapa dekat kondisi yang tidak
mengalami penyimpangan dengan penyimpangan yang sedang diselidiki. Skenario kasus
terbaik untuk analisis perubahan adalah ketika Anda memiliki riwayat operasional
sebelumnya untuk tugas atau operasi yang sama persis. Dalam hal ini, perubahan atau
perbedaan yang dapat menyebabkan penyimpangan dapat dengan mudah diidentifikasi.
▪ Masalah dalam mencoba membandingkan situasi yang kurang mirip adalah bahwa
perbedaan inheren lain yang melekat dalam kondisi yang mendasarinya dapat menutupi
perbedaan yang bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut. Karena setiap perbedaan
yang diidentifikasi dalam prosedur analisis perubahan dianggap sebagai penyebab
potensial, daftar penyebab potensial dapat mencakup beberapa perbedaan yang melekat
ini - yang mungkin atau mungkin tidak mengandung hubungan kausal apa pun dengan
penyimpangan spesifik yang sedang diselidiki.
▪ Oleh karena itu, sangat penting bahwa dasar yang tepat untuk perbandingan dipilih saat
melakukan analisis perubahan. Selain itu, perbedaan yang melekat antara kondisi
penyimpangan aktual dan situasi yang dipilih untuk perbandingan harus sepenuhnya
diidentifikasi dan ditangani dengan sangat hati-hati. Terakhir, saat memverifikasi penyebab
sebenarnya dengan pengujian, kondisi pengujian harus dibuat sedekat mungkin dengan
kondisi penyimpangan yang sebenarnya.
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444545412-
B2DAFL30VLU3A29QES83/ke17ZwdGBToddI8pDm48kDrPwNVXYEunyd5GI-
T5dTMUqsxRUqqbr1mOJYKfIPR7LoDQ9mXPOjoJoqy81S2I8N_N4V1vUb5AoIIIbLZhVYxCRW4BPu10St3TBAUQYVKchvYkfdiiTZ6aD1PExC8uUwn2iHA
0Y86QCM1UVVTYFk9FIiacrES_WupL5FW0o-mH/06.png?r=google.com&sr=root
▪ 5 whys adalah teknik interogatif berulang yang digunakan untuk mengeksplorasi
hubungan sebab-akibat yang mendasari masalah tertentu. Tujuan utama dari
teknik ini adalah untuk menentukan akar penyebab cacat atau masalah dengan
mengulangi pertanyaan "Mengapa?". Setiap jawaban membentuk dasar dari
pertanyaan berikutnya.
▪ Salah satu teknik yang lebih umum dalam melakukan analisis akar penyebab
adalah pendekatan 5 Mengapa. Kami mungkin juga menganggap ini sebagai
pendekatan balita yang mengganggu. Untuk setiap jawaban atas pertanyaan
MENGAPA, lanjutkan dengan jawaban “Oke, tapi MENGAPA?” Tambahan yang
lebih dalam pertanyaan anak-anak ternyata efektif dalam analisis akar penyebab.
▪ Kebijaksanaan umum menunjukkan bahwa sekitar lima pertanyaan MENGAPA
dapat membawa kita ke sebagian besar akar penyebab — tetapi kita
membutuhkan sedikitnya dua atau sebanyak 50 MENGAPA.
1. Bentuk sebuah tim
▪ Kumpulkan orang yang familiar dengan masalah yang muncul, dan dengan
proses yang berusaha diperbaiki. Termasuk seseorang yang bertindak sebagai
fasilitator, yang dapat membuat tim tetap fokus untuk mengidentifikasi tindakan
balasan yang efektif.
2. Tentukan Masalah
▪ Jika Anda bisa, amati masalah yang sedang berjalan. Diskusikan dengan tim
Anda dan tulis pernyataan masalah yang singkat dan jelas yang Anda semua
setujui. Misalnya, "Tim A tidak memenuhi target waktu responsnya" atau "Rilis
perangkat lunak B mengakibatkan terlalu banyak kegagalan rollback."
▪ Kemudian, tulis pernyataan Anda di papan tulis atau catatan tempel, sisakan
cukup ruang di sekelilingnya untuk menambahkan jawaban Anda pada
pertanyaan berulang, "Mengapa?"
3. Tanyakan Why (mengapa) yang pertama
▪ Tanyakan kepada tim Anda mengapa masalah tersebut terjadi. (Misalnya, "Mengapa Tim
A tidak memenuhi target waktu responsnya?")
▪ Ini mencegah 5 Mengapa menjadi hanya proses penalaran deduktif, yang dapat
menghasilkan sejumlah besar kemungkinan penyebab dan, terkadang, menciptakan
lebih banyak kebingungan saat Anda mengejar masalah hipotetis.
▪ Anggota tim Anda mungkin menemukan satu alasan yang jelas mengapa, atau beberapa
alasan yang masuk akal. Catat jawaban mereka sebagai frasa singkat, bukan sebagai kata
tunggal atau pernyataan yang panjang, dan tulis di bawah (atau di samping) pernyataan
masalah Anda. Misalnya, mengatakan "volume panggilan terlalu tinggi" lebih baik
daripada ucapan "kelebihan beban".
4. Tanyakan Why (mengapa) 4 kali lagi
▪ Untuk setiap jawaban yang Anda hasilkan di Langkah 3, tanyakan empat "mengapa" lebih
lanjut secara berurutan. Tiap kali, susun pertanyaan sebagai tanggapan atas jawaban
yang baru saja Anda catat.
▪ Tip:
Cobalah untuk berpindah dengan cepat dari satu pertanyaan ke pertanyaan berikutnya,
sehingga Anda memiliki gambaran lengkap sebelum Anda melompat ke kesimpulan apa
pun.
5 Whys Example
(Single Lane)
Mengapa masalah ini Mengapa Mengapa masalah
terjadi ? masalah tidak tidak dicegah ?
terdeteksi ?
Mengapa belt conveyor Katrol utama yg Ketidakpedulia Pada tahap ini
berhenti ? berfungsi untuk n pekerja kejadian tidak
5 whys memutar belt conveyor
tidak bekerja
dapat dihindari
analysis Mengapa katrol utama Karena tidak mendapat Kurangnya Tidak ada petunjuk
tidak berfungsi dengan power yg cukup petunjuk
baik ?
Problem : Proyek
Mengapa katrol tidak Karena motor mati Kejadian yang Kejadian tidak
harus selesai dalam 6 mendapatkan power tidak disadari disadari
bln tetapi gagal yang cukup dari motor ?
memenuhi target Mengapa motor tidak Karena motor bekerja Ketidakpedulia Pengabaian
bekerja ? melebihi kapasitasnya n management masalah
Mengapa motor Instruksi mengenai Ketidakpedulia Kurangnya inisiatif
overload ? beban max motor n management dari management
hilang
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444555474-8V3C0PVRA6EABUE1D7E0/ke17ZwdGBToddI8pDm48kM-
ns5tLSepwsSwCEWeIJI1Zw-zPPgdn4jUwVcJE1ZvWQUxwkmyExglNqGp0IvTJZamWLI2zvYWH8K3-
s_4yszcp2ryTI0HqTOaaUohrI8PIGVDpwb8LAPQ_I6vyv8SP8UnEJaQYDEBogqBScxGZ8sU/08.gif?r=google.com&sr=root
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444558668-OGOJMF86UNXTET6Q5AAM/ke17ZwdGBToddI8pDm48kM-
ns5tLSepwsSwCEWeIJI1Zw-zPPgdn4jUwVcJE1ZvWQUxwkmyExglNqGp0IvTJZamWLI2zvYWH8K3-
s_4yszcp2ryTI0HqTOaaUohrI8PIGVDpwb8LAPQ_I6vyv8SP8UnEJaQYDEBogqBScxGZ8sU/09.gif?r=google.com&sr=root
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444560209-2Y0XNTE4LNR15SGIZPUZ/ke17ZwdGBToddI8pDm48kM-
ns5tLSepwsSwCEWeIJI1Zw-zPPgdn4jUwVcJE1ZvWQUxwkmyExglNqGp0IvTJZamWLI2zvYWH8K3-
s_4yszcp2ryTI0HqTOaaUohrI8PIGVDpwb8LAPQ_I6vyv8SP8UnEJaQYDEBogqBScxGZ8sU/10.gif?r=google.com&sr=root
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444561694-FA4TABIZXOJ73SZ3GTHS/ke17ZwdGBToddI8pDm48kDrPwNVXYEunyd5GI-
T5dTMUqsxRUqqbr1mOJYKfIPR7LoDQ9mXPOjoJoqy81S2I8N_N4V1vUb5AoIIIbLZhVYxCRW4BPu10St3TBAUQYVKchvYkfdiiTZ6aD1PExC8uUwn2iHA0Y86QCM1UVVTYFk9FI
iacrES_WupL5FW0o-mH/12.png?r=google.com&sr=root
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444564667-KVI0V8GW91VBJSCN1R9V/ke17ZwdGBToddI8pDm48kM-
ns5tLSepwsSwCEWeIJI1Zw-zPPgdn4jUwVcJE1ZvWQUxwkmyExglNqGp0IvTJZamWLI2zvYWH8K3-
s_4yszcp2ryTI0HqTOaaUohrI8PIGVDpwb8LAPQ_I6vyv8SP8UnEJaQYDEBogqBScxGZ8sU/11.gif?r=google.com&sr=root
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444564469-
TK02OEYBOD4JTI2MC1VH/ke17ZwdGBToddI8pDm48kDrPwNVXYEunyd5GI-
T5dTMUqsxRUqqbr1mOJYKfIPR7LoDQ9mXPOjoJoqy81S2I8N_N4V1vUb5AoIIIbLZhVYxCRW4BPu10St3TBAUQYVKchvYkfdiiTZ6aD1PExC8uUwn2iHA0Y86QCM1UVVTYFk9FI
iacrES_WupL5FW0o-mH/13.png?r=google.com&sr=root
https://images.squarespace-cdn.com/content/v1/56f1d1777da24fd2594c0f51/1597444568176-HNHGHSA5Y9O8K7VS5RCS/ke17ZwdGBToddI8pDm48kM-
ns5tLSepwsSwCEWeIJI1Zw-zPPgdn4jUwVcJE1ZvWQUxwkmyExglNqGp0IvTJZamWLI2zvYWH8K3-
s_4yszcp2ryTI0HqTOaaUohrI8PIGVDpwb8LAPQ_I6vyv8SP8UnEJaQYDEBogqBScxGZ8sU/14.gif?r=google.com&sr=root