MAKALAH STUDI KASUS PEMECAHAN MASALAH

(PROBLEM SOLVING)

OLEH:
RIZKY CARANGGONO

186080050

28-B

1
 BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Belakangan ini banyak kecelakaan kerja yang terjadi di tempat kerja. Untuk mengatasi
hal ini harus ada suatu metode yang dapat digunakan untuk menekan angka kecelakaan
mulai dari menejemen pelaksanaan suatu kegiatan kerja. Banyak metode yang
digunakan untuk menganalisa suatu kejadian kecelakaan. Namun jika tidak sampai
akarnya pasti akan bermunculan masalah atau kejadian kecelakaan yang berulang.
Maka untuk metode analisa kecelakaan pasti ada Root Cause (Root Cause Analysis).
Root Cause Analysis dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan. Root Cause Analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab
utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang tersetruktur
dengan teknik yang telah di desain untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian
masalah.

1.2 TUJUAN
1. Memperkenalkan konsep Root Cause Analysis
2. Mempu memahani konsep Root Cause Analysis
3. Mampu mengidentifikasi sumber masalah atau suatu kecelakaan sampai akar
(menyangkut manajemennya).
4. Mampu menerapkan konsep Root Cause Analysis pada suatu kasus kecelakaan
dan di analisa

1.3 MANFAAT
Manfaat dari tulisan makalah ini atau rangkuman metode dalam analisa suatu
kecelakaan ini sangat bermanfaat, diantaranya;
1. Mengerti cara mengidentifikasi suatu kejadian kecelakaan yang telah terjadi
dengan metode RCA
2. Banyak sekali metode yang digunakan dalam analisa suatu kecelakaan, namun
ujungnya menggunakan RCA juga

2
 BAB II PEMBAHASAN

2.1 PEMBAHASAN
Menurut DOE untuk mengidentifikasi suatu kejadian menggunakan lima teknik analisa.
Kelima teknik analisa adalah sebagai berikut;
1. Event and Causal Factors Charting and Analysis
2. Barrier Analysis
3. Change Analysis
4. Root Cause Analysis
5. Verification Analysis

Gambar 2.1 Proses Analysis Secara Menyeluruh

Sumber : Departement Of Energi Handbook
Root Cause Analysis adalah setiap analisis yang mengidentifikasi kekurangan yang
mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang, jika dikoreksi, akan mencegah
kecelakaan yang sama dan serupa dari terjadi (Methods for accident investigation).
RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik
analitik inti untuk menentukan alasan yang paling penting untuk kecelakaan. Sedangkan
teknik analisis intinya harus memberikan jawaban atas pertanyaan tentang apa, kapan,
di mana, siapa, dan bagaimana, RCA harus menyelesaikan pertanyaan mengapa.

3
Analisis akar penyebab membutuhkan sejumlah sanksi (Methods for accident
investigation).
2.2 METODE RCA (Root Cause Analysis)
1 Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Whys
Root Cause Analysis atau RCA adalah salah satu tool yang digunakan dalam inisiatif
Lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode problem solving yang
berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari masalah yang
terjadi dalam operasional (shiftindonesia.com). Praktek RCA fokus pada identifikasi
akar masalah dan bagaimana cara memperbaikinya, sehingga masalah akan tuntas
secara menyeluruh dan tidak akan kembali terjadi.
Tata cara melakukan RCA dengan 5 whys adalah sebagai berikut;
 Tulislah masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan
terbantu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang mendetail.
Selain itu, tim bisa fokus kepada masalah yang sama.
 Lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah bisa terjadi,
dan tuliskan juga jawabannya.
 Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah,
tanyakan ‘mengapa?’ sekali lagi dan tulislah jawabannya.
 Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat bahwa mereka telah
menemukan akar permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau
lebih pertanyaan ‘mengapa?’.

Mengapa Menggunakan 5-Whys?

 5-Whys akan membantu mengidentifikasi akar masalah.
 5-Whys membantu menemukan hubungan antara akar masalah yang
berbeda.
 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah,
tanpa perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan.
 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram)
 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dari diagram
sebab akibat (fishbone / Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu anda
mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika anda telah

4
 memasukkan semua input dalam diagram sebab akibat, anda bisa menggunakan
teknik 5-Whys untuk menggali akar permasalahannya.
Beberapa Tips dalam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5 Whys ;
 Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat anda menyasar
simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hingga akarnya. Dengan kata lain,
inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah mungkin akan kembali
muncul. Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram Fishbone (tulang
ikan/sebab akibat) akan menghindarkan anda dari resiko ini.
 Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan
mendapat jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukan
dalam proses 5-Whys.

Asal dari 5 Whys

Sakichi Toyoda, salah satu bapak revolusi industri Jepang, mengembangkan teknik ini
pada tahun 1930an. Dia adalah seorang industrialis, penemu dan pendiri Toyota
Industries. Metodenya menjadi populer di tahun 1970an, dan Toyota masih
menggunakannya untuk memecahkan masalah sampai saat ini.
Toyota memiliki filosofi "go and see". Ini berarti bahwa pengambilan keputusannya
didasarkan pada pemahaman mendalam tentang apa yang sebenarnya terjadi di
lapangan, bukan pada apa yang di ruang rapat mereka anggap mungkin terjadi.
Teknik 5 Whys sesuai dengan tradisi ini, dan ini paling efektif bila jawaban berasal dari
orang-orang yang memiliki pengalaman langsung dalam proses pemeriksaan. Ini
sangat sederhana: ketika sebuah masalah terjadi, Anda menelusuri akar masalahnya
dengan bertanya "mengapa?" lima kali. Kemudian, ketika sebuah
tindakan balasan menjadi jelas, Anda melaksanakannya untuk mencegah agar
masalah tidak berulang.
Catatan:
5 Whys menggunakan "tindakan balasan", bukan solusi. Tindakan balasan adalah
tindakan atau serangkaian tindakan yang berusaha mencegah masalah yang timbul
lagi, sementara solusinya hanya berusaha mengatasi gejala tersebut. Dengan
demikian, tindakan balasan lebih kuat, dan kemungkinan besar mencegah masalah
berulang.

5
Kapan Menggunakan 5 Whys?
Anda dapat menggunakan 5 Whys untuk mengatasi masalah, peningkatan kualitas dan
pemecahan masalah, namun paling efektif bila digunakan untuk menyelesaikan
masalah yang sederhana atau cukup sulit.
Anda harus lebih berhati-hati saat mengatasi masalah kompleks atau kritis.
5 WhysAnda bisa mengejar satu jalur tunggal, atau sejumlah kecil jalur,
penyelidikan perlu dilakukan bila ada banyak penyebab. Jika hal permasalahan
kompleks terjadi, metode seperti Analisis Sebab dan Akibat atau Kegagalan Mode
dan Analisis Efek mungkin lebih efektif.
Teknik sederhana ini, bagaimanapun, sering dapat mengarahkan Anda dengan cepat
ke akar masalah. Jadi, kapan pun sebuah sistem atau proses tidak berjalan dengan
baik, cobalah sebelum Anda memulai pendekatan yang lebih mendalam - dan tentu
saja sebelum Anda mencoba mengembangkan solusinya.
Kesederhanaan alat ini juga memberikan fleksibilitas yang besar, dan
menggabungkannya dengan metode dan teknik lain, seperti Root Cause
Analysis. Metode ini juga digunakan dalam tahap analisis metodologi peningkatan
kualitas Six Sigma.

Cara Menggunakan 5 Whys

Model ini mengikuti proses tujuh langkah yang sangat sederhana:

Langkah 1. Pasang Tim

Kumpulkan orang-orang yang akrab dengan detail masalah dan
dengan proses yang ingin Anda perbaiki. Sertakan seseorang untuk bertindak sebagai
fasilitator, yang dapat membuat tim tetap fokus untuk mengidentifikasi tindakan
balasan yang efektif.

Langkah 2. Tentukan Masalahnya

Jika bisa, amati masalah yang sedang terjadi. Diskusikan dengan tim Anda dan
tulislah sebuah pernyataan singkat dan jelas yang Anda setujui. Misalnya, "Tim A
tidak memenuhi target waktu responsnya" atau "Pelepasan perangkat lunak B
mengakibatkan terlalu banyak kegagalan rollback."

6
Kemudian, tuliskan pernyataan Anda di papan tulis, sisakan cukup ruang di sekitarnya
untuk menuliskan jawaban Anda atas pertanyaan yang berulang, "Mengapa?"

Langkah 3. Tanyakan "Mengapa?” yang Pertama

Tanyakan kepada tim Anda mengapa masalah ini terjadi. (Misalnya, "Mengapa tim
tidak memenuhi target waktu tanggapannya?")
Pertanyaan "mengapa?" mungkin terdengar sederhana, tapi menjawab itu
membutuhkan aplikasi pemikiran yang cerdas. Mencari jawaban yang didasarkan
pada fakta: mereka harus memiliki catatan tentang hal-hal yang sebenarnya terjadi -
tidak menebak apa yang mungkin terjadi.
Ini mencegah 5 Whys menjadi sekadar proses penalaran deduktif, yang dapat
menghasilkan sejumlah besar kemungkinan penyebab dan, terkadang, membuat lebih
banyak kebingungan saat Anda mengejar masalah hipotetis.
Anggota tim Anda mungkin akan menemukan satu alasan yang jelas dan masuk akal.
Catat jawaban mereka di bawah (atau di sebelah kanan) pernyataan masalah Anda
sebagai frase ringkas, bukan kata-kata tunggal atau pernyataan panjang. Misalnya,
mengatakan "volume panggilan terlalu tinggi" lebih baik daripada "kelebihan beban"
yang kabur.

Langkah 4. Tanyakan "Mengapa?" Empat kali lagi

Bekerja secara berurutan di sepanjang salah satu jawaban yang Anda hasilkan di
Langkah 3, tanyakan "mengapa" empat kali berturut-turut. Bingkai pertanyaan setiap
kali menanggapi jawaban yang baru saja Anda rekam, dan lagi catat tanggapan Anda
ke kanan.
Tip:
Cobalah untuk segera beralih dari satu pertanyaan ke pertanyaan berikutnya,
sehingga Anda memiliki gambaran lengkap sebelum Anda melompat ke kesimpulan.
Diagram di bawah menunjukkan contoh 5 Whys in action dalam format sederhana,
mengikuti satu jalur penyelidikan.

7
 Gambar 2.2 5 Whys (jalur tunggal)

5 Whys juga memungkinkan Anda mengikuti beberapa jalur penyelidikan, seperti

yang ditunjukkan pada Gambar 2.2
Dalam contoh kita, bertanya "Mengapa pengiriman terlambat?" mengidentifikasi
jawaban kedua (Alasan 2). Bertanya "Mengapa?" Karena jawaban itu mengungkapkan
satu alasan (Alasan 1), yang dapat Anda atasi dengan tindakan balasan.
Demikian pula, bertanya "Mengapa pekerjaan membutuhkan waktu lebih lama dari
perkiraan?" memiliki jawaban kedua (Alasan 2), dan bertanya "Mengapa?" Pada titik
ini mengungkapkan satu alasan (Alasan 1). "Mengapa?" di sini mengidentifikasi dua
kemungkinan (Alasan 1 dan 2) sebelum kemungkinan tindakan balasan.
Ada juga alasan kedua mengapa "Mengapa kita kehabisan tinta printer" (Alasan 2),
dan satu jawaban untuk "Mengapa?" (Alasan 1), yang kemudian bisa diatasi dengan
counter-measure.

8
 Gambar 2.3 5 Whys (beberapa jalur)

Langkah 5. Tahu Kapan Berhenti

Akar penyebabnya akan terungkap ketika bertanya "mengapa" tidak menghasilkan
respons yang lebih berguna lagi dan Anda tidak dapat melangkah lebih jauh.
Perubahan ukuran atau proses yang sesuai kemudian menjadi jelas. (Seperti yang
telah kami katakan sebelumnya, jika Anda tidak yakin apakah Anda telah menemukan
akar penyebab sebenarnya, pertimbangkan untuk menggunakan teknik pemecahan
masalah yang lebih mendalam seperti Analisis Sebab dan Akibat, Root Cause Analysis
atau FMEA.)
Tip 1:
The "5" dalam 5 Whys benar-benar hanya sebuah "aturan praktis. "Dalam beberapa
kasus, Anda mungkin perlu terus bertanya" mengapa? "Beberapa kali sebelum Anda
sampai ke akar masalahnya. Di sisi lain, Anda mungkin sampai pada titik ini sebelum
Anda bertanya "mengapa" pada pertanyaan kelima Anda.

9
Yang penting adalah berhenti bertanya
"mengapa?" jika tanggapan yangberguna/bermanfaat sudah tidak ada lagi.

Tip 2:
Sewaktu Anda bekerja melalui rangkaian pertanyaan Anda, Anda akan sering
menemukan bahwa seseorang telah gagal melakukan tindakan yang diperlukan. Hal
yang hebat tentang 5 Whys ini adalah meminta Anda untuk melangkah lebih jauh
daripada menyalahkan, dan untuk menanyakan mengapa hal itu terjadi? Hal ini sering
menunjukkan masalah organisasi atau area dimana proses perlu ditingkatkan.
Jika Anda mengidentifikasi lebih dari satu alasan di Langkah 3, ulangi proses ini untuk
berbagai cabang analisis Anda sampai Anda mencapai akar penyebab masing-masing.

Langkah 6. Mencari Solusi dari Akar Permasalahan

Sekarang setelah Anda mengidentifikasi setidaknya satu akar penyebab sebenarnya,
Anda perlu mendiskusikan dan menyetujui tindakan balasan apa yang mencegah
masalah berulang.

Langkah 7. Pantau Tindakan Anda

Perhatikan baik-baik seberapa efektif tindakan balasan Anda menghilangkan atau
meminimalkan masalah awal. Anda mungkin perlu mengubahnya, atau menggantinya
dengan sesuatu yang berbeda. Jika ini terjadi, akan masuk akal
untuk mengulangi proses 5 Whys untuk memastikan bahwa Anda telah
mengidentifikasi akar permasalahan yang benar.

Poin Utama
Strategi 5 Whys adalah alat sederhana yang efektif untuk mengungkap akar masalah.
Anda dapat menggunakannya dalam pemecahan masalah dan inisiatif peningkatan
kualitas.
Mulailah dengan masalah dan tanyakan "mengapa" itu terjadi. Pastikan bahwa
jawaban Anda didasarkan pada kenyataan, lalu tanyakan "mengapa" lagi. Lanjutkan
proses sampai Anda mencapai akar penyebab masalah, dan Anda dapat
mengidentifikasi tindakan balasan yang mencegahnya berulang.

10
Ingatlah bahwa proses tanya jawab ini paling sesuai untuk masalah sederhana sampai
yang cukup sulit. Masalah kompleks mungkin mendapat manfaat dari pendekatan
yang lebih rinci (walaupun menggunakan 5 Whys masih akan memberi Anda wawasan
yang berguna).

2 Diagram TIER
Salah satu metode untuk analisis akar penyebab dijelaskan oleh DOE adalah TIER
diagram. TIER-diagram digunakan untuk mengidentifikasi baik akar penyebab
kecelakaan dan tingkat manajemen lini yang memiliki tanggung jawab dan
wewenang untuk memperbaiki faktor penyebab kecelakaan itu. Para peneliti
menggunakan TIER-diagram untuk hirarki dan mengkategorikan faktor-faktor
penyebab yang berasal dari peristiwa dan analisis faktor penyebabnya (Methods for
accident investigation).

Tabel 2.1 Format Untuk TIER Diagram

TIER Causal Factor Root Cause

5 : Senior Management

4 : Middle Management

3 : Lower Management

2 : Supervision

1 : Workers Action

0 : Direct Cause

Faktor-faktor penyebab yang diidentifikasi dalam suatu kejadian kecelakaan dan

semua penyebab/faktor grafik diinput ke TIER-diagram. Setelah mengatur semua
faktor-faktor penyebab, memeriksa faktor-faktor penyebab untuk menentukan
apakah ada hubungan antara dua atau lebih faktor yang terkait dengan kejadian
kecelakaan. Mengevaluasi setiap pernyataan faktor penyebab jika faktor tersebut

11
adalah akar penyebab kecelakaan. Mungkin ada lebih dari satu akar penyebab
kecelakaan tertentu. Dibawah ini merupakan contoh diagram TIER.

Gambar 2.4 Mengidentivikasi Menggunakan TIER-Diagram

Tier analisis merupakan sebuah analisis yang dilakukan berdasarkan tingkat atau
level permasalahan untuk mencari akar permasalahan, selain itu secra tegas
menekankan kepada investigator untuk mempertimbangkan faktor-faktor organisasi
atau menejemen sebagai bagian dari permasalahan awal semua kegagalan atau
kecelakaan.
Tier diagram adalah sebuah teknik analisa akar permasalahan dalam bentuk table
yang memusatkan pada tingkatan manajemen yang memiliki pertanggung jawaban
dalam sebuah kecelakaan/kegagalan suatu proses pada industri yang digunakan
untuk mengevaluasi potensi permasalahan dan mencari akar permasalahan.
Ada enam tahapan dalam pembuatan TIER-diagram, yaitu;
a Develop the Tier Digram: menunjukkan struktrur manajemen yang terlibat
b Identifikasi Direct Cause: memeriksa dan memastikan penyebab langsung,
yang mempercepat penyebab tersebut dan yang mempengaruhinya.
c Identify Workers Actions: mencari tahu tugas pekerja, skill, pengetahuan dan
lainya yang membantu mengatehui faktor penyebab
d Analysis remaining tiers: menganalisa faktor yang sama untuk setiap level,
tujuanya mengetahui keterkaitan antar level manajemen
e Identify Links: Mengidentifikasi seluruh hubungan antara level, baik khusus
maupun umum untuk mencari keterkaitan setiap level

12
f Identify Root Causes: Dengan membandingkan seluruh causal factor yang ada
untuk setiap level

13
 BAB III STUDY KASUS

3.1 Contoh kasus dengan metode 5 Whys

Hubungan kerja-sama antara NASA headquarters, Jet Propulsion Laboratory(JPL),
Lockheed Martin Astronautics (LMA) of Denver. Disini diambil analisa Sebuah proses
dapat terjadinya sebuah kegagalan proses/kecelakaan. Hasil ini kemudian menjadi
bahan pertimbangan untuk pembagian tanggung jawab bagi ke-3 perusahaan sehingga
penanganan jika terjadi sebuah kegagalan/kecelakaan akan mudah diketahui
perusahaan dan pihak mana yang paling bertanggung jawab/pihak mana yang paling
cepat untuk merespon sebuah kegagalan/kecelakaan jika terjadi akan mudah di
ketahui.
Tabel 3.1 Metode RCA dengan 5Whys
Permasalahan tanggapan Root Cause
tanah lunak berbasis pengguna Mengapa ? -
kekaisaran dan tidak metrik unit
untuk thruster untuk
mengkompilasi data file AMD
Keputusan rekayasa sistem untuk Mengapa ? -
menolak setiap hari 180 derajat flip
untuk membatalkan momentum
sudut membangun
dan
Keputusan rekayasa sistem untuk
menggunakan array surya yang
asimetris pada tubuh MCO
TCM-5 dibahas tetapi tidak Mengapa ? -
dieksekusi (16-23/9/99)
jumlah minimal staf (sudah kurangnya sumber daya untuk program
pengembangan transisi ke operasi ketemu, bila surveyor mars membatasi jumlah staf
(11-12/98) dirasa kurang yang tersedia dan juga dapat mencegah
muncul)

14
SM Angkatan rutinitas ditulis staf mereka menerima pelatihan yang
menggunakan satuan imperial dan memadai pada aspek kritis misi
metrik untuk tidak performent Mengapa ?...
thruster
persyaratan tidak lulus pada detail (Sudah Tidak ada panduan didokumentasikan
mencukupi dan juga tidak didukung menemukan pada pelaksanaan
oleh rencana validasi yang root
memadai causenya) lebih cepat, lebih baik, lebih murah
dicegah manajer proyek dari menolak
keputusan untuk tidak melakukan presures untuk memotong biaya / jadwal
analisis apriori apa yang bisa salah yang mungkin membahayakan
pada MCO keberhasilan misi

pengujian independen terbatas

tanah berdasarkan pasukan SM
rutinitas

3.2 Contoh Kasus dengan menggunkan TIER-Diagram

 Contoh Kasus Pertama
Dengan studi kasus yang sama dengan metode 5 Whys, sekarang akan diidentifikasi
menggunakan TIER-Diagram. Dibawah ini merupakan gambaran TIER-Diagramnya

15
 Gambar 3.1 Gambaran Root Cause Analysi

 Contoh Kasus Kedua

Pada suatu perusahaan kontruksi “X” selalu melakukan pekerjaan dengan ketinggian.
Pada suatu hari terjadi kecelakaan pada pekerjaan ketinggian tersebut seorang
pekerja mengalali luka berat.
Tabel 3.2 Mengidentifikasi Dengan TIER-Digram Untuk Kasus Yang Ke-2

TIER CLAUSUL FACTOR ROOT CAUSE

5 : Senior Managenet - Tidak ada alokasi anggaran Kurangnya kejelasan dalam

untuk itu peran dan tanggung jawab
- Kurang mengerti tentang tentang keselamatan
pentingnya APD pekerja

4 : Middle Managenet Kurang adanya tanggapan

mengenai APD yang sesuai dr
managemen

16
 3 : Lower Managenet Kurang adanya tanggapan
mengenai APD yang sesuai dr
managemen

Lanjutan Tabel 3.2 Mengidentifikasi Dengan TIER-Digram Untuk Kasus Yang Ke-2

TIER CLAUSUL FACTOR ROOT CAUSE

2 : Supervision - Tidak ada APD (body

hardness) hanya memakai tali
yang diikatkan.
- Kurang adanya tanggapan
mengenai APD yang sesuai dr
managemen

1 : Worker Action Pekerja tersebut tidak memakai

APD yang sesuai (body hardness)

0 : Direct Cause Pekerja tersebut mengalami

kelelahan keadaan yang tidak
fokus dlm pekerjaanya

17
 BAB IV PENUTUP

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang

mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau
tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta
dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan
alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara
menagemennya (prosedurnya).
Untuk mengidentifikasi sumber masalah atau suatu kecelakaan sampai akar
(menyangkut manajemennya) dengan menggunakan TIER-Diagram. Cara
mengidentifikasi menggunakan TIER-Diagram ini adalah analisa yang memusatkan pada
tingkatan manajemen serta yang memiliki pertanggung jawaban dalam sebuah
kecelakaan/kegagalan suatu proses pada industri yang digunakan untuk mengevaluasi
potensi permasalahan dan mencari akar permasalahan.

Referensi :
https://www.mindtools.com/pages/article/newTMC_5W.htm

18