STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Tn. Abdul Hamid
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : TNI
Alamat : Asrama Yon Arhanud 6 Tanjung Priok
Tanggal pemeriksaan : 6 Maret 2018

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesa.
Keluhan utama :
Keluar cairan pada kedua telinga
Keluhan tambahan :
Pendengaran berkurang
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke RS TK II Moh Ridwan Meuraksa dengan keluhan keluar cairan dari
kedua telinga semenjak 3 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan ketika sehabis berenang,
cairan kental, bewarna putih kekuningan, berbau, gatal disangkal, dan tidak disertrai darah.
Keluhan dirasakan hilang timbul. Nyeri telinga disangkal, pasien tidak merasakan sura
berdenging maupun berdengung. Pasien mengatakan lebih enak jika membersihkan cairan
telinga dengan cotton bud. Pasien juga mengeluhkan pendengaran berkurang pada kedua
telinga sejak 3 tahun yang lalu, keluhan dirasakan berangsur-angsur. Pasien merasa kurang
nyaman jika di tempat yang terlalu ramai, pasien mengaku pernah punya riwayat tertampar
berulang kali pada daerah kedua telinga. Pasien mengaku telinga kanan lebih tidak nyaman
dibandingkan telinga kiri.
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal serupa pada tahun 2015 pada telinga kiri,
lalu pasien pasien berobat ke Poli THT dan diberikan obat tetes telinga tetapi tidak kunjung
membaik, pasien mengaku pernah dilakukan operasi pada telinga kiri pada tahun 2015
tetapi pasien tidak tahu nama operasinya. Pasien mengaku suka makan makanan yang
pdeas, santan dan goreng-gorengan. Pasien mengatakan terkadang suka membersihkan
telinga dengan cottom bud.
Keluhan demam disangkal, batuk pilek yang berulang disangkal, hidung tersumbat
disangkal, nyeri pada daerah wajah disangkal, keluar cairan dari hidung atau meler
disangkal, bersin-bersin pagi hari disangkal, yeri tenggorokan disangkal, nyeri menelan
disangkal, suara serah disangkal, nyeri pada gigi disangkal, sakit kepala disangkal,
pandangan ganda disangkal, keluhan riwayat wajah mencong disangkal, rasa ganjal
ditenggorokan disangkal, rasa panas pada dada disangkal, batuk-batuk ketika terlentang
atau tertidur disadngkal.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien mengalami keluhan serupa pad tahun 2015
- Pasien memiliki alergi pada telur, jika memakan telur akan timbul kemerahan, gatal
dan menjadi luka.
- Alergi obat-obat disangkal
- Asma sejak kecil disangkal
- Diabetes Melitus disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
- Tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa pada anggota keluarga.
- Riwayat alergi pada telur pada kakak pasien
- Riwayat penyakit penyakit asma pada anggota keluarga disangkal
- Riwayat diabetes melirus pada keluarga disangkal

Riwayat pengobatan :
- Pasien permah berobat ke poli THT dan diberika obat tetes telinga.
- Riwayat operasi pada telinga kiri pada tahun 2015

Riwayat Oprasi:

- Riwayat operasi pada telinga kiri pada tahun 2015

Riwayat Trauma:

- Pasien mengaku pernah tertampar berulang kali pada daerah kedua telinga

Riwayat kebiasaan :
- Pasien memiliki kebiasaan suka memakan makanan yang pedas, santan dan goring-
gorengan.
- Pasien memilikimkebiasaan berenang
- Pasien memiliki kebiasaan mendengarkan music memakai headset dengan volume
yang keras.
- Pasein memiliki kebiasaan merokok
III. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM, KESADARAN, & TANDA-TANDA VITAL
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS 15), stridor (-), dyspneu (-), Retraksi (-)
Tanda-tanda vital
Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Laju pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,4oC

STATUS GENERALIS
Kepala
Mata : konj. anemis -/-, sklera ikterik-/-, pupil bulat, refleks cahaya +/+, isokor 3 mm
Leher : pembesaran kel. limfe (-), pembesaran kel. tiroid (-)
THT : (lihat status lokalis)
Mulut : (lihat status lokalis)
Thorax
Inspeksi : dinding thoraks simetris, deformitas (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-), suara napas vesikuler
Abdomen
Inspeksi, palpasi, perkusi , auskultasi : tidak dilakukan
Ekstremitas
Ekstremitas superior & inferior : edema (-), sianosis (-)
Neurologis
Refleks fisiologis : tidak dilakukan
Refleks patologis : tidak dilakukan
Genitalia : tidak dilakukan
STATUS LOKALIS
TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Kongenital Fistula (-), Fistula (-),

auricula asesoris (-) auricula asesoris (-)

Radang (-) (-)

Pre-aurikula Tumor (-) (-)

Trauma (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)

tragus

Kongenital Mikro/makrotia (-) Mikro/makrotia (-)

Radang (-) (-)

Aurikula Tumor Ateroma (-), keloid (-), kista Ateroma (-), keloid (-),
(-) kista (-)

Trauma Hematoma (-) Hematoma (-)

Edema (-) (-)

Nyeri tekan (-) (-)

Hiperemis (-) (-)

Retro-aurikula
Sikatriks (-) (-)

Fistula (-) (-)

Fluktuasi (-) (-)

 Kongenital Atresia (-) Atresia (-)

Kulit Tidak hiperemis, tidak ada Tidak hiperemis, tidak ada

furunkel furunkel

Sekret (-) (-)

CAE
Cerumen (+) (+)

Edema (-) (-)

Jar. Granulasi (-) (-)

Massa (-) (-)

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

Membran timpani Intak (-) (+)

(Setelah liang Warna Putih keabuan Putih keabuan

telinga
Refleks cahaya (-) (+)
dibersihkan )
Gambar :

Perforasi bagian central Jaringan sikatrik arah jam

1-2

Cavum timpani Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai

 TES KANAN KIRI
PENDENGARAN
Tes Rinne (+) (+)
Tes Weber Lateralisasi Tidak Lateralisasi
Tes Swabach Memendek Memendek

HIDUNG
PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk & ukuran Bentuk biasa, asimetri (-), Bentuk biasa, asimetri (-),
deviasi (-), deformitas (-) deviasi (-), deformitas (-)

Edema (-) (-)

Hematom (-) (-)

Nyeri tekan (+) (-)

Krepitasi (-) (-)

Kel. Kongenital Atresia (-), meningokel(-) Atresia (-), meningokel (-)

Radang (-) (-)

Trauma (-) (-)

Tumor (-) (-)

Rhinoskopi Cavum nasi massa (-), mukos warna massa (-), mukos warna
anterior merah muda, sekret (-) merah muda, sekret (-)

Konka inferior Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah

muda, permukaan licin muda, permukaan licin

Konka media Eutrofi, warna merah Eutrofi, warna merah

muda, permukaan licin muda, permukaan licin
 Meatus nasi Sekret (-) Sekret (-)

Septum Lurus Lurus

Pasase udara Positif Positif

Rhinoskopi Mukosa Basah Basah

posterior
Sekret
Sekret – Sekret –
Koana

Torus tubarius Lapang Lapang

Fossa Rossenmuler
Hiperemis Hiperemis

Normal tidak hiperemis Normal tidak hiperemis

CAVUM ORIS & OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Warna merah muda

Lidah Normal, simetris, ulkus (-)

Gigi geligi Berlubang (-)tambal (-)

Uvula Simetris

Pilar Simetris, tidak hiperemis, pergerakan palatum (+)

Halitosis (-)

Tonsil :

Mukosa Edema (-), Hiperemis (-)

Besar T2-T2

Kripta Melebar +/+

Detritus -/-

Perlengketan -/-

Gambar :

T2 T2

Faring :

Mukosa Warna merah muda

Granula (+)

Post nasal drip (-)

Laring :

Epiglotis Tenang, warna merah muda

Kartilago arytenoid

Plika aryeiglotika

Plika vestibularis

Plika vokalis

Rima glotis

Trakea
MAKSILOFASIAL
BAGIAN KETERANGAN

Maksilofasial :

Pemeriksaan pasif :

deformitas (-)

tanda radang (-)

kemencongan pada wajah (-) / wajah simetris

nyeri tekan pada wajah (-)

Pemeriksaan aktif :

gerakan aktif mencucu, menyeringai,

memencongkan mulut, menaikkan alis dapat
dilakukan, kanan-kiri simetris

LEHER
BAGIAN KETERANGAN

Leher :

Bentuk Normal, deformitas (-), tanda radang (-), edema (-), pembesaran kelenjar tiroid &
KGB (-)

Massa (-)

Gambar :
V. RESUME
 Pasien laki-laki, berusia 24 tahun mengeluh keluar sekret dari kedua telinga
mukopurulen dan berbau, keluhan dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu.
Pasien merasa pendengraan berkurang pad kedua telinga yang diarasakn berangsur-
angsur sejak 3 tahun yang lalu, pasine mengluh kurang dengar jika di tempat ramai.
Pasien mengaku memiliki trauma akan tertampar pada daerah kedua telinga. Pasien
perna mengalami hal serupa, pernah dilakukan operasi pada telinga kiri pada tahun
2015.

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal,

2. CAE: Serumen (+) ADS
3. Membran timpan AD: warna putih keabuan , perforasi central sebesar kacang
hijau, tepi rata, sekret (-), reflek cahaya (-)
4. Membran timpani AS: warna putih keabuan, intak, sekret (-), reflek cahaya (+),
terdapat jaringan sikatrik dpada arah jam 1-3,
5. Cavum Oris : didapatkan Tonsil membesar T2-T2 kripta melebar, tidak hiperemis
6. Faring : hiperemis (-) granular (+).
VI. DIAGNOSIS KERJA
Otitis Media Supuratif Kronik ADS
Tuli Sensorineural
TonsiloFaringitris Kronik

VII. PENATALAKSANAAN
konservatif dengan Medikamentosa :
Lokal :
Cuci telinga dengan H2O2 3% 3 kali sehari pagi, siang dan sore
Tetes telinga Tarivid 3 kali sehari 3 tete
Sistemik :
Antibiotik : CO Amoxiclav 3x500 mg PO, diminum sampai habis untuk antibiotik
Non medikamentosa : Rajin mencuci telinga , kurangi makan-makanan yang pedas santan dan
gorengan, jangan mengorek telinga dengan cotton bud.

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Audiometri nada murni untuk mengetahui tingkat ketulian pasien
Melakukan swab pada sekret hidung dan mengirim ke bagian mikrobiologi untuk kultur
bakteri dan resistensi antibiotik.
Foto polos mastoid untuk mengetahui ada tidaknya peradangan pada mastoid.

Rencana Lanjutan
Miringoplasti dengan menambal perforasi membran timpani pada telinga kanan dengan
mengambil lemak dari jaringan sekitar.
X. EDUKASI
 Jangan mengorek-ngorek telinga
 Jangan terkena Air atau berenang dulu
 Hindarimakan-makanan yang pedas, santan, goreg-gorengan
 Mningkatkan daya tahan tubuh
 Pakai dan makan obat teratur , jika perforasi merman timpani belum menutup control
kembali ke poli ut=ntuk tindak lanjut terapi.

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam