REFERAT

STEP LADDER RECONTRUCTION & WOUND HEALING

Disusun oleh :
Rizky Caranggono, S.Ked
1102013257

Pembimbing :
dr. Beni Herlambang, Sp. BP-RE

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS. M. RIDWAN MEURAKSA JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE 2 JANUARI – 11 MARET 2018
Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ tipis yang luas di tubuh yang tidak hanya berfungsi sebagai sawar
mekanis antara lingkungan eksternal dan jaringan di bawahnya, tetapi secara dinamis juga terlibat
dalam mekanisme pertahanan dan berbagai fungsi lain.

Warna kulit berbeda-beda, dari kulit yang berwarna terang (fair skin), pirang dan hitam,
warna merah muda pada telapak kaki dan tangan bayi, serta warna hitam kecoklatan pada genitalia
orang dewasa. Demikian pula kulit bervariasi mengenai lembut, tipis dan tebalnya; kulit yang
elastis dan longgar terdapat pada palpebral, bibir dan preputium, kulit yang tebal dan tegang
terdapat di telapak kaki dan tangan dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang lembut pada
leher dan badan, dan yang berambut kasar terdapat pada kepala.

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu:

1. Lapisan epidermis atau kutikel

2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin)
3. Lapisan subkutis (hipodermis)

Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya
jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

Luka

Fase Penyembuhan Luka

Luka adalah keadaan di mana kontinuitas jaringan rusak bisa karena akibat trauma, kimiawi,
listrik, radiasi. Proses yang terjadi secara alami bila terjadi luka dibagi dalam tiga fase.
Gambar 2-2: Proses Penyembuhan Luka
 Fase inflamasi atau “lag phase”

Fase inflamasi berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari kelima. Pembuluh
darah yang terputus pada luka akan menyebabkan pendarahan. Ikut keluar trombosit dan sel-sel
radang. Trombosit mengeluarkan prostalglandin, tromboksan, bahan kimia tertentu dan asam
amino tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah
dan kemotaksis terhadap leukosit.

Terjadi vasokontriksi dan proses penghentian perdarahan. Sel radang keluar dari pembuluh
darah secara diapedesis dan menuju daerah luka secara kemotaksis. Sel mast mengeluarkan
serotonin dan histamin yang meninggikan permeabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema.
Dengan demikian, timbul tanda-tanda radang yang beupa warna kemerahan karena kapiler melebar
(rubor), rasa hangat (kalor), nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). Leukosit, limfosit dan
monosit menghancurkan dan memakan (fagositosis) kotoran luka dan bakteri. Monosit yang
berubah menjadi makrofag menyekresi bermacam-macam sitokin dan growth factor yang
dibutuhkan dalam proses penyembuhan luka.

Pada fase ini reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh
fibrin yang amat lemah sehingga belum ada kekuatan pertautan luka sehingga disebut fase lamban
atau fase lag (tertinggal).

Fase Penyembuhan Luka8

Fase Proses Tanda dan Gejala
I Inflamasi Reaksi radang Dolor, rubor, kalor, tumor

II Proliferasi Regenerasi/ fibroplasia Jaringan granulasi/kalus tulang

menutup: epitel/endotel/mesotel

III Remodelling Pematangan atau perupaan Jaringan parut/fibrosis

kembali
Gambar 2-3: Proses Inflamasi
Gambar 2-4: Akibat dari Proses Inflamasi
Gambar 2–5: Fase Penyembuhan Luka Secara Histologi . A. Fase inflamasi/ homeostasis. B.
Fase inflamasi yang menunjukkan infiltrasi sel mononuklear dan limfosit. C. Fase proliferasi yang
diikuti angiogenesis dan sintesis kolagen.
Fase proliferasi atau fase fibroplasia

Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses
proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu
ketiga. Terjadi proses proliferasi dan pembentukkan fibroblas yang berasal dari sel-sel mesenkim
yang belum berdiferensiasi. Fibroblas menghasilkan mukopolisakarida dan serat kolagen yang
terdiri dari asam-asam amino glisin, prolin dan hidroksiprolin. Mukopolisakarida mengatur
deposisi serat-serat kolagen yang akan mempertautkan tepi luka.

Pada fase ini, serat kolagen dibentuk dan dihancurkan kembali untuk menyesuaikan dengan
tegangan pada tepi luka yang cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil
miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. Pada akhir fase ini, kekuatan regangan luka
mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses remodeling, kekuatan serat kolagen
bertambah karena ikatan intramolekul dan antarmolekul menguat.
Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibroblast dan serat-serat kolagen, serta
pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis), membentuk jaringan berwarna kemerahan
dengan permukaan tak rata yang disebut jaringan granulasi.

Epitel sel basal di tepi luka terlepas dari dasarnya dan berpindah menutupi dasar luka,
kemudian tempatnya diisi oleh sel baru hasil mitosis. Proses migrasi epitel hanya berjalan ke
permukaan yang rata atau lebih rendah, tak dapat naik. Pembentukan jaringan granulasi berhenti
setelah seluruh permukaan luka tertutup epitel dan mulailah proses pematangan penyembuhan luka
yaitu pengaturan kembali penyerapan yang berlebih dalam fase remodeling.

Fase “remodelling” atau fase resorbsi

Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan yang
berlebih, pengerutan yang sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan ulang jaringan
yang baru. Fase remodeling dapat berlangsung sampai berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir
bila semua tanda radang sudah hilang. Udem dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang,
kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut
sesuai dengan besarnya regangan. Selama proses ini berlangsung, dihasilkan jaringan parut yang
pucat, tipis, lentur, serta mudah digerakkan dari dasar. Tak ada rasa sakit maupun gatal. Terlihat
pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan
regangan kira-kira 80%

Penutupan Luka

Konsep umum penutupan suatu defek kulit mengikuti skema anak tangga rekonstruksi
(reconstructive ladder), yaitu urutan pilihan rekonstruksi mulai teknik yang sederhana hingga kompleks.
Urutan teknik tersebut adalah penyembuhan sekunder (membiarkan luka sembuh sendiri), penutupan
sederhana dengan penjahitan langsung, penutupan menggunakan skin graft, transfer jaringan flap secara
local, regional, hingga jauh, dan transfer jaringan flap secara bebas yang hampir selalu menggunakan teknik
bedah mikro.

Penutupan sederhana suatu luka dapat dilakukan dengan penjahitan biasa, menggunakan plester
kulit steril, stapler, klip kulit, atau perekat luka. Teknik jahitan yang digunakan meliputi jahitan satu-satu,
matras vertikal, jahitan matras horizontal, jahitan matras horizontal setengah terbenam, jahitan jelujur
subkutikuler, dan jahitan jelujur untuk menyelesaikan tindakan dengan cepat. Benang jahit yang digunakan
dapat berupa benang yang dapat diserap dan yang tidak dapat diserap sesuai denga jaringannya dan kondisi
luka.

Skin Grafting

Skin grafting merupakan bagian terpenting dalam bedah plastik. Cara ini antara lain diperkenalkan
oleh Reverdin dan Thiersch yang melakukan transplantasi sebagian tebal kulit. Skin grafting adalah
tindakan memindahkan sebagian (split thickness) atau keseluruhan tebal kulit (full thickness) dari satu
tempat ke tempat yang lain secara bebas, dan untuk menjamin kehidupannya jaringan tersebut bergantung
pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru di jaringan penerima (resipien). Bagian kulit yang diangkat
meliputi epidermis dan sebagian atau seluruh dermis, tergantung dari tebal kulit yang dibutuhkan.

Flap

Flap kulit adalah pemindahan jaringan kulit dan jaringan lemak di bawahnya yang diangkat dari
tempat asalnya untuk menutup suatu defek, dan mempunyai vaskularisasinya sendiri. Flap dipilih untuk
menutup defek yang tidak bisa ditutup dengan penjahitan primer karena ukuran defek terlalu besar atau
defek yang tidak dapat ditutup dengan skin graft dengan adekuat.

Flap lokal pada wajah sering digunakan dalam rekonstruksi cacat yang tersisa setelah eksisi tumor kulit
dan mewakili metode pilihan untuk perbaikan cacat wajah yang terlalu besar untuk penutupan primer.
Meskipun cangkok kulit harus dipertimbangkan dalam merekonstruksi cacat, flaps lokal lebih baik cocok
untuk daerah donor yang vaskularisasinya buruk dan memberikan warna kulit yang lebih baik. Flap lokal
merupakan metode pilihan untuk perbaikan cacat yang paling wajah yang terlalu besar untuk penutupan
primer. Bab ini meninjau secara umum flap yang digunakan dalam rekonstruksi wajah dengan penekanan
pada indikasi dalam keadaan tertentu. Sebuah tinjauan tentang flap di daerah kepala dan rekonstruksi leher
juga disajikan. Informasi lengkap mengenai tumor kulit dan diferensial diagnosisnya disediakan dalam bab-
bab yang sesuai.

Metode Flap

Flap lokal dapat diklasifikasikan berdasarkan metode gerakan menjadi flap poros, Flap lanjut, dan flap
berengsel .

A. Flap poros

Flap poros berputar di sekitar titik dan membentuk satu deformitas kulit. Flaps poros
dibagi menjadi transposisi, rotasi, dan flap interpolasi. Flap transposisi memiliki sumbu linier dengan
basis yang berdekatan dengan daerah yang mengalami kecacatan. Dalam transposisi, pengangkatan flap
dibutuhkan, biasanya melintasi jaringan yang normal. Flap rotasi memiliki bentuk agak melengkung
dimana bagian pinggir dari daerah yang cacat melewati bagian flap yang terkemuka. meskipun flap
transposisi dan rotasi keduanya merupakan flap poroa, keduanya berbeda dalam hal sumbu, sumbu flap
transposisi adalah linear,sedangkan sumbu flap rotasi lengkung. Flap Interpolasi memiliki sumbu linier
dan basisnya ditutupi oleh daerah yang cacat. Flap ini membutuhkan baik detasemen pedikel sebagai
prosedur yang terpisah atau menanam pedikel di bawah jaringan kulit pada saat rekonstruksi.

B. Flap Lanjut

Flap Lanjut adalah flap dengan gerakan dalam satu vektor gerakan. Dalam flap lanjut, salah satu perbatasan
daerah yang cacat melewati bagian terkemuka dari perbatasan flap. Flap lanjut memiliki 2 daerah subkutan
yang mengalami deformitas. Flap ini dibagi menjadi flap pedikel tunggal, bipedikel, atau flap pedikel
subkutan.

C. Flap berengsel
Flap berengsel menggunakan metode gerakan seperti membuka buku. Dilakukan dengan
mengangkat flap secara subkutan untuk menutupi daerah yang mengalami cacat.

Pasokan darah flap

Flap juga dapat diklasifikasikan sesuai dengan suplai darahnya. Yang paling sering dibahas adalah flap
acak dan flap aksial.

A. Flap acak
Flaps acak diciptakan dengan membedah di tingkat lemak subkutan. Dengan demikian, suplai darah basis
flap berasal dari perforasi pembuluh darah muskulokutaneus yang terletak pada bagian dalam subdermal
dan otot. Perfusi di bagian bebas dari flap diterima dari hubungan antara pleksus papiler dermal dan pleksus
subdermal. Kebanyakan flap lanjut dan rotasi termasuk dalam kategori ini.Sebuah contoh dari flap acak
adalah flap belah ketupat. Untuk flap yang paling acak, rasio panjang-lebar 1:1 termasuk aman, namun, di
wajah, rasio ini dapat diperpanjang menjadi 2:1 atau lebih besar tanpa risiko yang signifikan hilangnya
lipatan flap atau nekrosis kulit.

B. Flap axial
Berbeda dengan flap acak, flap aksial didasarkan pada pada nama pembuluh darah, yang memasok sebagian
besar flap. Flaps aksial memiliki arteri subkutan membentang sepanjang sumbu linier flap. Pasokan darah
yang paling bagian distal flap aksial sering acak. Sebuah contoh flap aksial adalah flap paramedian dahi ,
yang didasarkan pada arteri dan vena supratrochlear.

Memahami konsep estetika daerah dan perbatasan luka adalah hal penting dalam desain dan
kinerja operasi flap. Wajah dibagi menjadi beberapa daerah estetika dan setiap daerah dapat dibagi menjadi
beberapa unit. Ini adalah daerah anatomi alami, yang harus diperhatikan. Bila mungkin, flap harus
dirancang dalam unit estetika sama dengan daerah yang cacat. Sayatan sebaiknya disembunyikan dari
daerah estetika. Ketika cacat melibatkan dua atau unit lebih daerah estetis, cara terbaik adalah
merekonstruksi setiap bagian dari cacat secara terpisah. Oleh karena itu, masing-masing subunit dapat
direkonstruksi dengan flap lokal yang terpisah. Hal ini dilakukan dengan menempatkan bekas luka
sepanjang perbatasan daerah estetika dan mencegah rusaknya batas penting garis antara unit.

Dalam perencanaan rekonstruksi, terutama untuk hidung ,hal yang mungkin bermanfaat yaitu dengan
memperbesar cacat untuk mencakup seluruh wilayah estetik atau unit dan kemudian merekonstruksi seluruh
unit dengan flap. relaxed skin tension lines (RSTLs) adalah garis ketegangan minimal kulit. tegak lurus dari
RSTLs adalah garis dengan ketegangan maksimal (LME). Insisi paralel dengan RSTLs sembuh dengan
sedikit bekas luka daripada insisi yang ditempatkan tegak lurus pada RSTLs. Bila mungkin, lebih baik
untuk mendesain eksisi lesi kulit sedemikian rupa sehingga sayatan kulit sejajar dengan RSTLs. Demikian
juga, ketika merancang flap kulit, penting untuk mengarahkan flap ke sumbu linier flap sehingga dapat
paralel dengan RSTLs.

Flap rotasi

Flaps rotasi merupakan flap poros dengan bentuk lengkung. Flap ini melingkar di sekitar titik penting dekat
cacat (Gambar 76-1). Flap rotasi yang paling tepat untuk untuk cacat yang berbentuk segitiga. Sebuah
sayatan lengkung dibuat berbatasan langsung dengan daerah yang cacat. Deformitas kulit yang terbentuk
dapat dipotong membentuk segitiga Burrow untuk memfasilitasi penutupan luka. Dengan menggabungkan
flap rotasi dan lanjut gerakan jaringan dan menggunakan prinsip separuh (yaitu, membagi panjang
penutupan menjadi dua bagian yang sama sampai seluruh cacat ditutup), daerah cacat mungkin sering
ditutup tanpa perlu eksisi dari segitiga Burrow.Vektor ketegangan terbesar adalah dari titik poros ke titik
paling distal sepanjang sayatan lengkung. Flap ini biasanya memiliki pasokan darah acak, tapi tergantung
pada lokasi dari dasar flap, serta mungkin dapat mendapat pasokan darah secara axial.

Flap rotasi sangat ideal untuk cacat menengah hingga besar pada pipi, leher, dan kulit kepala. Hal ini tidak
berguna pada rekonstruksi hidung karena sayatan panjang yang dibutuhkan untuk mencapai gerakan
jaringan yang tepat dan kebutuhan untuk melemahkan dan memajukan titik poros. Salah satu keuntungan
dari flap rotasi adalah kelangsungan hidup di daerah yang sehat atau pada pasien dengan vaskularisasi yang
buruk karena merokok atau diabetes.
Flap lanjut

1. Penutupan Linier Sederhana

Sebuah penutupan linier sederhana dilakukan dengan memotong dan menggerakan margin luka berlawanan
terhadap satu sama lain merupakan langkah paling dasar flaps lanjut. Studi menggunakan model hewan
telah menunjukkan bahwa memotong di daerah subkutan 2 sampai 4 cm memberikan manfaat menurunkan
ketegangan luka. Namun, memotong jaringan untuk jarak lebih besar dari 6 cm tidak mengurangi luka
ketegangan dan benar-benar dapat meningkatkan ketegangan flap.flap lanjut klasik berbentuk persegi
panjang dibuat dengan sayatan paralel yang membentang dari perbatasan cacat dan menggeser jaringan ke
daerah cacat. Garis sayatan dapat ditempatkan ke dalam sesuai RSTLs atau garis batas kosmetik, bila
memungkinkan. Dua deformitas kulit dibuat disudut flap dan dapat diperbaiki dengan cara pemotongan
segitiga Burrow. Kadang-kadang, teknik “halving”(membelah) sederhana memungkinkan penutupan tanpa
perlu menggunakan pemotongan segitiga Burrow. Flap lanjut dapat didesain secara unilateral (yang disebut
U-plasty) atau bilateral (H-plasty atau T-plasty) (Gambar 76-2). Dalam merancang flap ini, yang terbaik
adalah tidak melebihi 3:1 rasio panjang flap ke daerah yang cacat. Ketegangan penutupan luka maksimal
sepanjang perbatasan flap yang terkemuka. Flaps lanjut sangat berguna di dahi, bibir, dan daerah kelopak
mata, di mana perlu untuk menghindari ketegangan ke arah superior atau arah yang lebih rendah, sehingga
menghindari distorsi struktur anatomi penting.
2. Flap Lanjut pada Pipi

Flap lanjut pada Pipi memiliki keuntungan mobilitas dan elastisitas jaringan lunak pipi yang relatif. Teknik
ini berguna dalam rekonstruksi cacat besar pipi bagian medial, dan sulkus antara hidung dan wajah.
Deformitas kulit yang dipotong superior di persimpangan pipi dan kelopak mata bawah dan inferior di
sepanjang lipatan melolabial.

3. Flap maju bentuk pulau V-Y

Flap maju bentuk pulau V-Y terutama baik untuk cacat menengah dari pipi medial, dinding hidung bagian
samping, atau bibir atas dekat pangkal Alar. Metode ini melibatkan isolasi bagian dari kulit sebagai pulau
dan bergantung pada pembuluh darah yang mengalami perforasi di dalam jaringan subkutan. Sebagai flap
lanjut, luka pada donor ditutup primer, dengan membuat konfigurasi Y pada penutupan luka. Penurunan
tegangan dilakukan di pinggiran flap. Jaringan dalam tetap melekat ke pusat flap untuk menyediakan
pasokan darah untuk flap. Flap ini memiliki potensi berkembang menjadi bentuk deformitas seperti
bantalan, tapi ini biasanya dapat hilang dengan sendirinya dan dapat diminimalkan dengan memotong
pinggiran daerah yang cacat.

Flap transposisi
Flaps transposisi adalah flap poros dengan basis berbatasan langsung dengan daerah yang cacat. Metode
ini biasanya dirancang sedemikian rupa sehingga perbatasan flap berada pada jarak tertentu dari cacat yang
akan diperbaiki.

1. Flap bentuk S

Ketika merancang sebuah S flap, flap transposisi dilakukan 30-40% dari ukuran cacat dibuat sedikit lebih
panjang dan sempit (separuh seperti satu setengah) dari ukuran daerah yang cacat. Luka ditutup dengan
konfigurasi berbentuk S. Sebuah sudut digambar di sisi daerah yang cacat, paralel melingkar dengan
RSTLs. Sudut ini diperpanjang sekitar 1,5 kali dari diameter daerah yang cacat.

2. Flap bentuk belah ketupat

Sebuah varian dari flap transposisi adalah flap belah ketupat (Gambar 76-3). Pergerakan flap belah ketupat
adalah dengan kombinasi gerakan poros dan lanjut dan umumnya digunakan untuk perbaikan cacat pada
pipi. Flap belah ketupat klasik, seperti yang dijelaskan oleh Limberg, rekonstruksi cacat belah ketupat
dengan membentuk sudut 60 ° dan 120 °. Setelah cacat belah ketupat telah dibuat dengan semua sisi yang
sama, sesuai definisi, sebuah sumbu diagonal pendek diperpanjang. Hal ini menciptakan sisi pertama flap
dan diperpanjang untuk jarak yang sama dengan salah satu sisi. Sisi kedua flap ditarik sejajar dengan salah
satu sisi daerah yang cacat. Flap Webster 30 ° adalah modifikasi klasik flap Limberg (Gambar 76-4).
Komplikasi Flap Lokal

Ketika melakukan suatu prosedur bedah, komplikasi tidak terelakkan. Sebuah pemahaman menyeluruh
pencegahan dan pengelolaan komplikasi adalah sama pentingnya dengan belajar bagaimana melakukan
prosedur bedah.
Iskemia & Necrosis

Selain komplikasi yang menakutkan, seperti kardiovaskular atau kelainan neurologis atau kematian pasien,
komplikasi yang paling serius berikutnya dalam pembedahan flap adalah iskemia dan nekrosis. Sejumlah
peristiwa dapat mengganggu suplai darah ke flap. Faktor yang paling adalah ketegangan yang berlebihan
pada tepi luka. Kurangnya potongan pada flap atau distensi flap sekunder dapat menjadi hematoma atau
edema dan dapat menambah ketegangan di tepi luka. Jenis flap juga menentukan ketegangan di tepi distal.
Pengangkatan flap menyebabkan ketegangan luka pada flap rotasi dan flap lanjut. Sebuah rasio yang tinggi
dari panjang dan lebar flap meningkatkan risiko nekrosis di ujung flap. Resiko nekrosis sangat meningkat
dengan merokok. Asap rokok mempengaruhi suplai darah kulit oleh melalui dua mekanisme: (1) nikotin
dalam asap rokok adalah vasokonstriktor ampuh, dan (2) karbon monoksida dapat menyebabkan jaringan
hipoksemia dengan bersaing dengan oksigen untuk mengikat hemoglobin. Jika pasien bisa berhenti
merokok selama 2 hari sebelum dan 7 hari setelah operasi, rekonstruksi flap jauh lebih terhindar dari
bahaya.

Luka Infeksi

Untungnya, luka infeksi kepala dan leher rekonstruksi menggunakan flaps kulit lokal jarang terjadi.tindakan
aseptik, teknik bedah yang tepat, dan suplai darah kaya mengurangi risiko infeksi. Namun, bila infeksi
terjadi, dapat memiliki efek buruk pada flap lokal. Nekrosis keseluruhan atau sebagian dari flap mungkin
terjadi. Flap mungkin pecah atau ujung bekas luka mungkin melebar atau menebal. Infeksi dapat
mengganggu penyembuhan luka dengan memperpanjang inflamasi pada tahap proses penyembuhan. Peran
antibiotik perioperatif untuk mencegah infeksi luka masih kontroversial.

Perdarahan & Pembekuan

Perdarahan dan pembekuan darah yang merusak viabilitas flap. Sebuah bendungan darah di bawah flap
dapat membuat beberapa masalah, termasuk nekrosis, fibrosis subdermal dengan deformitas, dan jaringan
parut. Hemoglobin yang mengandung radikal bebas dapat mengganggu sirkulasi flap. Hematoma dapat
meningkatkan ketegangan pada jahitan. Pemisahan flap dari dasar luka dapat mengganggu dengan kohesi
normal dan penyembuhan luka normal. Darah pada luka bertindak sebagai medium kultur yang sangat baik
untuk bakteri dan dengan demikian meningkatkan risiko infeksi.

Luka terbuka
luka terbuka sering sekunder untuk komplikasi utama lain: infeksi, hematoma, atau nekrosis. luka terbuka
kecil mungkin terjadi dari trauma langsung atau sebagai akibat dari
gerakan dinamis flap di perioral atau daerah periokular. Selain itu, kurang dalamnya jahitan kulit dapat
menyebabkan luka terbuka. Untuk luka tanpa komplikasi,penjahitan ulang dapat dilakukan dalam waktu
24 jam, tanpa membutuhan debridement.